Bir erkekte varikosel ve anormal semen analizi saptandığında çiftlerin karşılaştığı önemli sorulardan biri şudur:
Önce varikoseli tedavi edip spermin düzelmesini mi beklemeliyiz, yoksa doğrudan IVF/ICSI tedavisine mi başlamalıyız?
Herkes için tek bir cevap yoktur.
Seçilmiş erkeklerde klinik varikoselin düzeltilmesi semen parametrelerini iyileştirebilir ve doğal gebelik ya da daha basit bir fertilite tedavisi için fırsat oluşturabilir.
Başka çiftlerde ise özellikle kadın yaşı ileriyse, ovarian reserve düşükse veya zaten IVF gerektiren başka bir problem varsa birkaç ay beklemek daha az uygun olabilir.
Bu nedenle karar yalnızca erkeğin Doppler raporuna göre değil, çiftin toplam fertilite durumuna göre verilmelidir.
AUA/ASRM, gebelik isteyen, palpable varicocele, infertilite ve abnormal semen parameters bulunan erkeklerde cerrahinin değerlendirilmesini; yalnızca görüntülemede saptanan non-palpable varikosellerin fertilite amacıyla ameliyat edilmemesini önermektedir.
Varikosel nedir?
Varikosel, testisin venöz drenajını sağlayan damarların anormal genişlemesidir.
Daha sık sol tarafta görülür.
Bazı erkeklerde:
Hiç belirti oluşturmaz.
Skrotal ağırlık veya ağrı yapar.
Testiküler değişikliklerle ilişkili olabilir.
Sperm üretimini etkileyebilir.
Ancak varikosel bulunması doğrudan infertilite anlamına gelmez.
EAU, varikoselin fertil erkeklerde de bulunduğunu ancak abnormal semen analysis ve infertilitesi bulunan erkeklerde daha sık görüldüğünü belirtmektedir.
Daha genel bilgi için Varikosel ve Erkek Doğurganlığı: Ne Zaman Ameliyat Gerekir? içeriğini okuyabilirsiniz.
Clinical ve Subclinical Varicocele arasındaki fark
Bu ayrım ameliyat kararında çok önemlidir.
Clinical Varicocele
Doktor fizik muayenede damarları palpe edebilir.
Subclinical Varicocele
Fizik muayenede hissedilmez ve yalnızca Doppler veya başka görüntüleme yöntemiyle gösterilir.
AUA/ASRM ve EAU, yalnızca imaging ile saptanan subclinical varicocele'yi infertilite amacıyla tedavi etmeyi önermemektedir.
Yani Doppler raporunda “varikosel” yazması tek başına ameliyat nedeni değildir.
Her hastaya Doppler gerekir mi?
Hayır.
Temel değerlendirme clinical examination'dır.
Doppler özellikle:
Muayene net değilse.
Skrotum değerlendirmesi zorsa.
Ameliyat sonrası recurrent/persistent varicocele düşünülüyorsa.
Ek testiküler bilgi gerekiyorsa.
yararlı olabilir.
EAU, ayakta Valsalva sırasında ven çapının 3 mm üzerinde ve reflux'un iki saniyeden uzun olmasının klinik olarak anlamlı varikoselle ilişkili olduğunu belirtmektedir.
Fertilite için en önemli başlangıç testi nedir?
Semen analizi.
Analizde:
Semen volume.
Sperm concentration.
Total sperm count.
Motility.
Morphology.
değerlendirilir.
Semen sonuçları doğal olarak değişebildiği için cerrahi öncesi bazı erkeklerde birden fazla örnek incelenebilir.
Varikosel spermi nasıl etkileyebilir?
Önerilen mekanizmalar arasında:
Artmış skrotal sıcaklık.
Oxidative stress.
Testiküler oxygenation değişiklikleri.
Sperm DNA damage.
Spermatogenesis bozukluğu.
bulunur.
Sonuç olarak concentration, count, motility veya morphology etkilenebilir.
Ancak tüm erkeklerde aynı etki görülmez.
Ameliyat semen analizini iyileştirir mi?
Uygun seçilmiş hastalarda evet.
EAU, clinical varicocele ve abnormal semen analysis bulunan infertil erkeklerde onarımın özellikle sperm concentration ve pregnancy rate açısından fayda sağlayabileceğini belirtmektedir. Motility ve morphology üzerindeki fayda ise daha değişkendir.
Ancak semen improvement gebelik garantisi değildir.
IVF öncesi ameliyat ne zaman daha mantıklı?
Özellikle şu durumlarda düşünülebilir:
Palpable clinical varicocele.
Abnormal semen analysis.
Başka güçlü bir erkek infertilite nedeni olmaması.
Kadın yaşının uygun olması.
Ovarian reserve'in iyi olması.
IVF için acil bir female indication olmaması.
Sperm düzelirse natural conception veya IUI olasılığının gerçekçi olması.
EAU, kadın partnerin ovarian reserve'i iyi olduğunda bu yaklaşımı özellikle desteklemektedir.
Kadının ovarian reserve'i neden kararın parçasıdır?
Çünkü ameliyat sonrası sperm üretiminin değişmesi zaman alır.
Ardından:
Yeni semen analysis.
Gerekirse tekrar test.
Natural pregnancy denemeleri.
için ek süre gerekir.
Kadın genç ve ovarian reserve iyiyse bu süre kabul edilebilir olabilir.
Ancak:
İleri reproductive age.
Low AMH.
Low AFC.
Previous poor response.
Başka time-sensitive fertility factor.
varsa IVF'yi ertelemek çiftin toplam gebelik şansına zarar verebilir.
AUA/ASRM bu nedenle kadın ve erkeğin paralel değerlendirilmesini önermektedir.
Ne zaman doğrudan ICSI daha mantıklı olabilir?
Şu durumlarda:
Kadın yaşı ileriyse.
Ovarian reserve düşükse.
Tubal disease varsa.
Kadında zaten IVF indication varsa.
Male factor çok ağırsa.
Önceki tedaviler başarısızsa.
Spermdeki küçük bir iyileşme ICSI ihtiyacını değiştirmeyecekse.
Varikosel yine ayrı bir nedenle tedavi edilebilir ancak mevcut IVF cycle'ından önce yapılması zorunlu olmayabilir.
Ameliyat ICSI ihtiyacını ortadan kaldırabilir mi?
Bazı hastalarda tedavi seviyesi azalabilir.
Sperm:
Natural conception.
IUI.
Seçilmiş durumlarda conventional IVF.
Veya daha iyi koşullarda ICSI.
için uygun hale gelebilir.
Ancak bunun garantisi yoktur.
Bkz. IVF ve ICSI Döllenme Teknikleri.
Ameliyat sonrası ne zaman sonuç beklenir?
Spermatogenesis zaman gerektirir.
Bu nedenle semen analysis genellikle birkaç ay sonra tekrarlanır.
Sonuca göre ek takip yapılabilir.
Bu bekleme süresi kadının reproductive timeline'ından ayrı düşünülmemelidir.
Ameliyat sonrası IVF her zaman altı ay ertelenmeli mi?
Hayır.
AUA/ASRM, özellikle NOA tartışmasında varikosel ameliyatının ART'yi en az altı ay geciktirebileceğine dikkat çekmektedir.
Bu süre bir çift için kabul edilebilirken başka bir çiftte önemli reproductive time kaybı olabilir.
Sperm DNA Fragmentation ne kadar önemli?
Varikosel bazı erkeklerde yüksek SDF ile ilişkilidir.
EAU, varikosel onarımının DNA fragmentation düzeylerini düşürebileceğini ve seçilmiş erkeklerde:
Yüksek SDF.
Unexplained infertility.
ART failure.
varlığında ameliyatın tartışılabileceğini belirtmektedir.
Ancak bu endikasyon, klasik clinical varicocele + abnormal semen analysis göstergesinden daha zayıf kanıta sahiptir.
Her varikosel hastasına DNA fragmentation testi gerekir mi?
Hayır.
Semen analysis temel test olmaya devam eder.
DNA fragmentation özellikle:
Repeated ART failure.
Poor embryo development.
Recurrent pregnancy loss.
Unexplained infertility.
gibi seçilmiş durumlarda daha yararlı olabilir.
Antioksidanlar varikoseli tedavi eder mi?
Hayır.
Antioksidanlar bazı erkek fertilite durumlarında değerlendirilebilir ancak genişlemiş venleri anatomik olarak düzeltmez.
Gerektiğinde varikosel tedavisi ayrıca planlanmalıdır.
Varikosel ve Azospermi birlikteyse?
Önce azoospermia tipi belirlenmelidir.
Obstructive Azoospermia
Sperm üretimi vardır ancak tıkanıklık nedeniyle meniye ulaşamaz.
Non-Obstructive Azoospermia
Testis içindeki sperm üretimi ciddi şekilde bozulmuştur.
NOA ve varikosel birlikte olduğunda varikoselin tek neden olduğu varsayılmamalıdır.
Hormonal, genetik ve testiküler evaluation gerekir.
Varikosel ameliyatı NOA'da spermi meniye geri getirir mi?
Bazı erkeklerde olabilir ancak garanti değildir.
AUA/ASRM, clinical varicocele ve NOA bulunan erkeklerde ART öncesi varikosel onarımını destekleyen definitive evidence bulunmadığını çiftlere açıkça anlatmayı önermektedir.
Bu nedenle ameliyat Micro-TESE'yi kesin olarak önleyen bir tedavi gibi sunulmamalıdır.
Micro-TESE ameliyat sonrasına ertelenmeli mi?
Otomatik olarak hayır.
Kararda:
Azoospermia tipi.
FSH.
Testis hacmi.
Genetic testing.
Previous sperm retrieval.
Kadın yaşı.
Ovarian reserve.
OPU timing.
Frozen sperm bulunup bulunmaması.
değerlendirilmelidir.
Bkz. Micro-TESE Cerrahi Sperm Arama.
Ameliyat sonrası menide sperm görülürse?
Özellikle önceden azoospermia varsa nadir sperm bulunduğunda cryopreservation tartışılabilir.
Çünkü sonraki örneklerde sperm üretiminin devam edeceği garanti değildir.
Varikosel Grade'i ameliyat kararını tek başına belirler mi?
Hayır.
Higher grade bazı erkeklerde daha kötü sperm parameters ile ilişkili olabilir.
Ancak karar ayrıca:
Palpability.
Semen analysis.
Testis sağlığı.
Semptomlar.
Kadın yaşı.
Ovarian reserve.
Diğer infertilite faktörleri.
üzerinden verilmelidir.
Semen analizi normalse?
EAU, infertilite amacıyla semen analysis normal olan erkeklerde veya subclinical varicocele'de rutin tedavi önermemektedir.
Pain gibi başka nedenler ayrı olarak değerlendirilebilir.
Ameliyat sonrası doğal gebelik mümkün mü?
Evet.
Uygun seçilmiş erkeklerde clinical varicocele repair semen parameters ve pregnancy chance'i artırabilir.
Ancak çiftin önceden bir sonraki basamağı belirlemesi yararlıdır.
Belirsiz süre boyunca beklemek yerine belli bir dönemde yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Ameliyat ICSI yerine IUI şansı yaratabilir mi?
Bazı çiftlerde evet.
Total motile sperm count yeterince yükselirse ve kadın faktörleri uygunsa IUI tartışılabilir.
Ancak yalnızca “belki ICSI'den kurtuluruz” düşüncesiyle ameliyat yapmak doğru değildir.
Kadın nedeniyle zaten IVF gerekiyorsa?
Bu çok önemli bir durumdur.
Kadında:
Tubal obstruction.
Low ovarian reserve.
Advanced reproductive age.
Failed previous treatment.
nedeniyle IVF zaten gerekiyorsa, sperm analizi düzelse bile IVF ihtiyacı devam edebilir.
Bu durumda temel soru:
Varikosel tedavisinin olası faydası IVF'yi geciktirmeye değer mi?
olmalıdır.
Pratik karar yaklaşımı
Önce varikosel tedavisi daha mantıklı olabilir:
Clinical palpable varicocele varsa.
Semen analysis abnormal ise.
Kadın yaşı uygunsa.
Ovarian reserve iyi ise.
Major female IVF indication yoksa.
Sperm iyileşmesinin natural pregnancy veya IUI şansı yaratması bekleniyorsa.
Doğrudan IVF/ICSI daha mantıklı olabilir:
Kadın reproductive age ileriyse.
Ovarian reserve düşükse.
Tubal disease varsa.
Başka female IVF indication varsa.
Male factor severe ise.
Previous treatment failure varsa.
Beklemek ICSI ihtiyacını muhtemelen değiştirmeyecekse.
Özel uzman değerlendirmesi gerekir:
NOA.
High sperm DNA fragmentation.
Repeated ART failure.
Previous varicocele surgery.
Genetic veya hormonal abnormalities.
Sonuç
Asıl soru yalnızca:
“Varikosel ameliyatı spermi düzeltir mi?”
değildir.
Daha önemli soru şudur:
“Bu çiftin reproductive time'ı düşünüldüğünde varikoseli şimdi tedavi etmek en doğru sıra mı?”
Güncel rehberler esas olarak palpable clinical varicocele + infertilite + abnormal semen analysis bulunan erkeklerde repair'i desteklemekte, yalnızca görüntülemede saptanan subclinical varikosellerde routine fertility surgery önermemektedir.
Kadının ovarian reserve'i iyi ve reproductive time uygunsa ameliyat sonrası beklemek mantıklı olabilir.
Yaş veya düşük rezerv nedeniyle zaman önemliyse doğrudan IVF/ICSI'ye geçmek daha uygun olabilir.
NOA bulunan erkeklerde ise varikosel repair'in ART veya Micro-TESE öncesi kesin faydasını gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Varikosel ve abnormal semen analysis nedeniyle ameliyat ile IVF/ICSI arasında karar veriyorsanız Safemedigo; erkeğin fertilite testlerini kadın yaşı, ovarian reserve ve önceki tedavilerle birlikte değerlendirerek üroloji ve fertilite ekipleri arasında uygun tedavi sıralamasının planlanmasını koordine edebilir. Safemedigo ile WhatsApp üzerinden iletişime geçin.
Sık Sorulan Sorular
Varikosel ICSI öncesi mutlaka ameliyat edilmeli mi?
Hayır. Clinical varicocele, semen sonuçları, male factor şiddeti, kadın yaşı, ovarian reserve ve IVF gerektiren diğer faktörler birlikte değerlendirilir.
Ameliyat sonrası semen analizi ne zaman tekrarlanır?
Sperm üretimi birkaç ay sürdüğü için analiz genellikle uygun bir süre sonra tekrarlanır ve sonuca göre yeniden değerlendirilebilir.
Yalnızca Doppler'da görülen varikosel ameliyat edilmeli mi?
Fertilite amacıyla genellikle hayır. Güncel rehberler sadece imaging ile saptanan non-palpable varikosel için rutin ameliyat önermemektedir.
Varikosel ameliyatı ICSI ihtiyacını ortadan kaldırır mı?
Her zaman değil. Bazı erkeklerde semen parametreleri natural pregnancy veya daha basit tedavilere izin verecek kadar düzelebilirken başka çiftlerde ICSI yine gerekli olabilir.
Varikosel ameliyatı azospermide Micro-TESE ihtiyacını kaldırır mı?
Güvenilir şekilde değil. NOA bulunan bazı erkeklerde sperm menide görülebilir ancak bunun olacağını veya surgical sperm retrieval'ın gerekmeyeceğini garanti eden yeterli kanıt yoktur.
