Varikosel, testisin çevresindeki toplardamarların anormal biçimde genişlemesidir. Testis toplardamarlarının anatomik yapısı nedeniyle çoğunlukla sol tarafta görülür. Bazı erkeklerde belirti oluşturmazken bazılarında ağrı, ağırlık hissi, testis boyutunda değişiklik veya sperm değerlerinde bozulmayla ilişkilendirilebilir.
Varikosel bulunması erkeğin mutlaka infertil olduğu anlamına gelmez ve her varikosel ameliyat gerektirmez. Tedavi kararı, varikoselin fizik muayenede hissedilip hissedilmediğine, çiftin gebelik elde edip edemediğine, sperm analizi sonuçlarına, ağrıya ve testis hasarı bulgularına göre verilir.
AUA/ASRM rehberi, gebelik isteyen ve fizik muayenede hissedilen varikosel, infertilite ve anormal sperm parametreleri bulunan erkeklerde cerrahi onarımın değerlendirilmesini önermektedir. Yalnızca görüntülemede saptanan ve elle hissedilmeyen varikoseller için doğurganlığı artırma amacıyla ameliyat önerilmez.
Safemedigo; sperm analizlerinin, hormonların ve çiftin doğurganlık değerlendirmelerinin incelenmesini, erkek infertilitesi uzmanına yönlendirmeyi ve mikrocerrahi, embolizasyon, takip veya yardımcı üreme seçeneklerinin karşılaştırılmasını organize eder.
Varikosel Nedir?
Varikosel, spermatik kord içindeki pampiniform toplardamar ağının genişlemesidir. Bu damarlar testisten kanı uzaklaştırır ve testis sıcaklığının düzenlenmesine katkıda bulunur.
Varikosel Nasıl Oluşur?
Toplardamarlardaki kapaklar kanın kalbe doğru ilerlemesine yardımcı olur. Kapakların yetersiz çalışması durumunda kan geriye kaçabilir ve testis çevresindeki damarlarda birikerek genişlemeye yol açabilir.
Sol testis toplardamarının anatomik drenajı farklı olduğu için varikosel daha sık sol tarafta görülür. Yeni gelişen, yalnızca sağ tarafta bulunan, büyük veya yatınca kaybolmayan bir varikosel karın ya da retroperitoneal nedenler açısından ek inceleme gerektirebilir.
Varikosel Dereceleri
Varikosel genel olarak şu şekilde derecelendirilir:
- Birinci derece: yalnızca Valsalva sırasında hissedilir.
- İkinci derece: ayakta ve Valsalva olmadan hissedilir.
- Üçüncü derece: ayakta görülebilir ve hissedilebilir.
- Subklinik varikosel: muayenede hissedilmez, yalnızca Doppler ultrasonla saptanır.
Tedavi kararı yalnızca ultrason ölçümüne değil, klinik muayeneye ve doğurganlık üzerindeki gerçek etkiye dayanmalıdır.
Varikosel Belirtileri
Birçok varikosel belirti vermez. Bazı erkeklerde ayakta kalma veya egzersizle artan, yatınca azalan künt ağrı ve skrotal ağırlık hissi görülebilir.
Diğer vakalar infertilite değerlendirmesi sırasında veya testisler arasında boyut farkı fark edildiğinde tanı alır.
Varikosel Doğurganlığı Nasıl Etkiler?
Varikoselin doğurganlığı etkilemesi tek bir mekanizmayla açıklanmaz. Sıcaklık artışı, kan akımındaki bozulma, oksidatif stres, oksijen azalması ve metabolik maddelerin geri akımı testis fonksiyonunu etkileyebilir.
Testis Sıcaklığı ve Oksidatif Stres
Normal sperm üretimi için testis sıcaklığının vücut sıcaklığından biraz daha düşük olması gerekir. Genişlemiş damarlar ısı değişim sistemini bozarak testis çevresinde sıcaklık artışına yol açabilir.
Oksidatif stres sperm hücre zarına, enerji üretimine, hareket yeteneğine ve genetik materyale zarar verebilir.
Sperm Analizine Etkisi
Varikosel sperm konsantrasyonunda, toplam sayıda, harekette veya normal morfolojide azalmayla ilişkili olabilir.
EAU rehberi, klinik varikoseli ve anormal sperm analizi bulunan erkeklerde onarımın sperm konsantrasyonunu ve toplam sayıyı iyileştirebileceğini belirtir. Hareket ve morfolojideki fayda çalışmalar arasında daha az tutarlıdır.
Sperm DNA Fragmantasyonu
Bazı varikoselli erkeklerde sperm DNA fragmantasyonu yükselebilir. Yüksek fragmantasyon bazı çiftlerde doğal gebelik şansının azalması, embriyo gelişiminin bozulması veya yardımcı üreme başarısızlıklarıyla ilişkili olabilir.
Varikosel onarımı seçilmiş hastalarda DNA fragmantasyonunu azaltabilir. Açıklanamayan infertilite, tekrarlayan gebelik kaybı, embriyo gelişiminde başarısızlık veya implantasyon sorunu bulunan çiftlerde diğer nedenler dışlandıktan sonra tedavi tartışılabilir.
Her Varikosel Neden İnfertilite Yapmaz?
Varikosel doğurganlığı normal olan erkeklerde de görülebilir. Anormal sperm analizi ve infertilitesi bulunan erkeklerde daha sık olması, her vakada infertilitenin tek nedeni olduğu anlamına gelmez.
Varikosel Tanısı Nasıl Konur?
Tanı; öykü, fizik muayene, sperm analizi ve gerektiğinde Doppler ultrason ile hormon testlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur.
Fizik Muayene
Doktor hasta ayaktayken skrotumu değerlendirir ve damarların belirginleşmesi için Valsalva manevrası yaptırabilir.
Varikoselin hissedilip hissedilmediği, derecesi, testis boyutları ve ağrıya neden olabilecek diğer sorunlar incelenir.
Sperm Analizi
Sperm analizi meni hacmini, sperm konsantrasyonunu, toplam sperm sayısını, hareketi ve morfolojiyi değerlendirir.
Sonuçlar doğal olarak değişebileceği için ameliyat kararı öncesinde birden fazla analiz gerekebilir. Dünya Sağlık Örgütü laboratuvar kılavuzu standart inceleme yöntemleri sunar; ancak sonuçlar çiftin bütün klinik değerlendirmesi içinde yorumlanmalıdır.
Skrotal Doppler Ultrason
Fizik muayene net değilse, muayene zor yapılıyorsa veya tedavi sonrası devam eden ya da tekrarlayan varikoselden şüpheleniliyorsa Doppler ultrason yararlı olabilir.
EAU rehberi, ayakta ve Valsalva sırasında üç milimetreden geniş damar ile iki saniyeden uzun reflünün klinik açıdan anlamlı varikoselle ilişkili olduğunu belirtmektedir. Ultrason fizik muayenenin yerine değil, tamamlayıcısı olarak kullanılmalıdır.
Hormonlar ve Ek Testler
Sperm sayısı çok düşükse, testis küçükse veya testosteron eksikliği belirtileri varsa FSH, LH ve testosteron ölçülebilir.
DNA fragmantasyon testi, tekrarlayan yardımcı üreme başarısızlığı veya gebelik kaybı gibi seçilmiş durumlarda değerlendirilebilir.
Hakkında oku: Testis Tozu Tedavisi: Ameliyat mı Yoksa Modern Kateter mi?
Ne Zaman Ameliyat Yerine Takip Yapılır?
Amaç ultrasonla görülen her geniş damarı tedavi etmek değil, müdahaleden gerçek fayda görebilecek hastayı belirlemektir.
Subklinik Varikosel
Yalnızca ultrasonla saptanan ve muayenede hissedilmeyen varikosel için doğurganlığı artırmak amacıyla ameliyat önerilmez.
Çalışmalar subklinik varikosel tedavisinin gebelik oranlarında belirgin fayda sağlamadığını göstermiştir.
Normal Sperm Analizi
Sperm parametreleri normalse ve önemli ağrı veya testis hasarı yoksa takip genellikle daha uygundur.
EAU, infertil erkeklerde sperm analizi normal olduğunda varikosel tedavisi yapılmamasını güçlü biçimde önermektedir.
Belirti ve Gebelik Planı Olmaması
Belirtisi olmayan ve şu anda çocuk sahibi olmayı planlamayan bir erkekte hemen tedavi gerekmeyebilir.
Ağrı, testis boyutunda değişiklik veya ileride gebelik güçlüğü gelişirse yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Ergenlerde Varikosel
Ergenlerin çoğunda koruyucu amaçla ameliyat gerekli değildir, çünkü büyük bölümü ileride normal doğurganlığa sahip olabilir.
EAU, kalıcı testis küçüklüğü tekrar eden ölçümlerle doğrulandığında cerrahi önermektedir. Tek bir muayeneye göre karar verilmemelidir.
Varikosel Ameliyatı Ne Zaman Gerekir?
Karar yalnızca erkeğin bulgularına göre değil, çiftin ortak doğurganlık planına göre verilmelidir.
Hissedilen Varikosel, İnfertilite ve Anormal Sperm
Doğurganlık açısından en güçlü ameliyat göstergesi budur.
AUA/ASRM, gebelik isteyen ve muayenede hissedilen varikosel, infertilite ve anormal sperm parametreleri bulunan erkeklerde cerrahi onarımın değerlendirilmesini önermektedir.
EAU da kadın partnerin yumurtalık rezervinin beklemeye izin verdiği çiftlerde, klinik varikoseli ve anormal sperm parametreleri bulunan erkeklerin tedavisini önermektedir.
Tedaviye Dirençli Ağrı
Skrotal destek, aktivite düzenlemesi ve uygun ağrı tedavisine rağmen tipik varikosel ağrısı sürerse ameliyat düşünülebilir.
Fıtık, epididim iltihabı, sinir ağrısı ve kas-iskelet kaynaklı sorunlar önce dışlanmalıdır. Ameliyat sonrası ağrı iyileşebilir, ancak garanti edilemez.
Testis Küçülmesi veya Büyüme Geriliği
Ergen ve genç erkeklerde etkilenen testisin kalıcı olarak küçük kalması veya büyümesinin yavaşlaması cerrahi gösterge olabilir.
Gereksiz ameliyattan kaçınmak için testis hacmi seri ölçümlerle değerlendirilmelidir.
Yüksek DNA Fragmantasyonu ve Başarısız Tedaviler
Klinik varikoseli ve yüksek sperm DNA fragmantasyonu bulunan seçilmiş erkeklerde, özellikle tekrarlayan embriyo gelişim sorunu, implantasyon başarısızlığı veya gebelik kaybından sonra ameliyat tartışılabilir.
Bu gösterge, klasik anormal sperm analizi göstergesine göre daha zayıf kanıta dayanır ve kişiselleştirilmelidir.
Azospermide Varikosel Ameliyatı
Azospermi, tıkanıklığa bağlı ve tıkanıklık dışı nedenlerin ayrılması için ayrıntılı inceleme gerektirir.
Non-Obstrüktif Azospermi
Randomize olmayan çalışmalar, non-obstrüktif azospermili bazı erkeklerde varikosel onarımı sonrasında menide sperm görülebileceğini düşündürmektedir.
Seçilmiş hastalarda testisten sperm bulma olasılığı da artabilir. Ancak kanıt sınırlıdır ve ameliyat spermin menide ortaya çıkacağını veya mikro-TESE ihtiyacını ortadan kaldıracağını garanti etmez.
Genetik İncelemenin Önemi
Bazı non-obstrüktif azospermi nedenleri genetiktir ve varikosel ameliyatıyla düzeltilemez.
Karyotip ve Y kromozomu mikrodelesyon testleri, ameliyatı bekleme veya sperm elde etme planına geçme kararından önce gerekli olabilir.
Sperm Ortaya Çıkarsa Dondurma
Ameliyat sonrasında menide az sayıda sperm görülürse ileride kaybolma ihtimaline karşı sperm dondurma önerilebilir.
Varikosel Tedavi Yöntemleri
Bütün yöntemler, testis atardamarını, lenf damarlarını ve vas deferensi koruyarak anormal toplardamar geri akımını durdurmayı amaçlar.
Mikrocerrahi Subinguinal Varikoselektomi
Kasık altından küçük bir kesi yapılır ve cerrahi mikroskop kullanılarak damarlar, atardamar ve lenf kanalları ayırt edilir.
EAU verileri, mikrocerrahi inguinal veya subinguinal yaklaşımın cerrahi deneyim gerektirmekle birlikte, mikroskop kullanılmayan yöntemlere göre daha düşük nüks ve komplikasyon oranlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Açık ve Laparoskopik Cerrahi
Varikosel kasık, retroperitoneal veya laparoskopik yaklaşımla da tedavi edilebilir.
Bu teknikler kullanılabilir seçeneklerdir, ancak yönteme göre hidrosel, nüks veya testis atardamarı yaralanması riski mikrocerrahiye göre daha yüksek olabilir.
Embolizasyon
Girişimsel radyolog toplardamar sisteminden kateter ilerletir ve anormal damarları coil veya başka maddelerle kapatır.
Embolizasyon cerrahi kasık kesisi gerektirmez ve bazı nüks vakalarında uygun olabilir. Teknik başarısızlık, kontrast reaksiyonu, coil yer değiştirmesi ve nüks gibi riskler bulunur. Cerrahi ve radyolojik tedavinin gebelik ve nüks açısından kesin üstünlüğü tüm çalışmalarda net değildir.
Mikrocerrahi Ameliyat Nasıl Yapılır?
Ameliyat anestezi altında uygulanır. Genişlemiş damarlar kapatılırken atardamar, lenf damarları ve vas deferens korunur.
Ameliyat Aşamaları
Kasık altı veya üst skrotal bölgede küçük bir kesi yapılır. Spermatik kord ortaya çıkarılır ve mikroskop altında incelenir.
Anormal toplardamarlar bağlanır, testis atardamarı ve lenf kanalları korunur.
Hastanede Kalış
Birçok hasta aynı gün veya kısa gözlem sonrasında taburcu olabilir.
Anestezi sonrasında araç kullanımı uygun olmayacağı için ulaşım ve refakat planlanmalıdır.
Ağrı ve Aktiviteye Dönüş
İlk günlerde hafif şişlik, morarma ve kesi ağrısı görülebilir.
Masa başı işe dönüş kademeli olabilir; ağır kaldırma, yoğun spor ve cinsel aktivite için cerrahın izni beklenmelidir.
Ameliyattan Sonra Doğurganlık Ne Zaman İyileşir?
Sperm üretimi ve olgunlaşması zaman aldığı için varikosel onarımının etkisi hemen görülmez.
Sperm Analizinin Tekrarı
Sperm analizi genellikle birkaç ay sonra tekrarlanır ve sonuca göre yeniden yapılabilir.
EAU, iyileşmenin iki tam spermatogenez döngüsüne kadar sürebileceğini belirtmektedir.
Doğal Gebelik Zamanı
Sperm kalitesi iyileşir ve kadın faktörü bulunmazsa ameliyat sonrasındaki aylarda doğal gebelik oluşabilir.
EAU verilerinde doğal gebeliğin çoğunlukla ameliyattan sonraki yaklaşık altı ila on iki ay içinde görülebildiği belirtilmektedir.
Ne Zaman Beklenmemelidir?
Kadın partnerin yumurtalık rezervi düşükse, üreme yaşı ileriyse, tüpler kapalıysa veya başka nedenle IVF ya da ICSI gerekiyorsa uzun süre beklemek uygun olmayabilir.
Rehberler, tedavi zamanını belirlemek için kadın partnerin doğurganlığının erkekle eş zamanlı değerlendirilmesini önermektedir.
Ameliyatın Faydaları ve Sınırları
Ameliyat testis çevresindeki ortamı iyileştirebilir, ancak erkek infertilitesinin bütün nedenlerini ortadan kaldıramaz.
Sperm Değerlerinde Beklenen İyileşme
Klinik varikoseli ve anormal sperm analizi bulunan erkeklerde onarım sperm konsantrasyonunu ve toplam sayıyı artırabilir. Bazı erkeklerde hareket ve morfoloji de iyileşebilir.
Ameliyat öncesinde iyileşmenin düzeyini kesin olarak tahmin etmek mümkün değildir.
Ameliyat Gebeliği Garanti Eder mi?
Hayır. Gebelik sperm kalitesine ek olarak kadın yaşı, yumurtalık rezervi, yumurtlama, tüpler, rahim sağlığı ve diğer faktörlere bağlıdır.
Uygun çiftte ameliyat gebelik olasılığını artırabilir, ancak doğal gebelik garantisi vermez.
Yardımcı Üreme Tedavilerine Etkisi
Sperm değerlerindeki iyileşme bazı çiftlerde ICSI yerine aşılama yapılabilmesini veya IVF için daha uygun sperm elde edilmesini sağlayabilir.
Bazı veriler ameliyat sonrasında yardımcı üreme sonuçlarının iyileşebileceğini düşündürür, ancak bekleme süresinin kadın partner üzerindeki etkisi göz önüne alınmalıdır.
Varikosel Ameliyatının Riskleri
Deneyimli cerrahların elinde işlem genellikle güvenlidir, ancak olası komplikasyonlar önceden görüşülmelidir.
Nüks veya Devam Eden Varikosel
Bazı damarlar açık kalabilir veya zamanla alternatif toplardamar yolları gelişebilir.
Mikroskop büyütmesi daha fazla damarın görülmesini sağladığı için mikrocerrahide nüks oranı genellikle daha düşüktür.
Hidrosel
Hidrosel, lenf damarlarının etkilenmesi sonucunda testis çevresinde sıvı birikmesidir.
Mikrocerrahi sırasında lenf damarlarının korunması bu riski azaltır.
Testis Atardamarı Yaralanması
Testis atardamarının yaralanması nadirdir, ancak testis kan akımını azaltarak atrofiye neden olabilir.
Mikroskop kullanımı ve cerrah deneyimi atardamarın korunmasına yardımcı olur.
Kanama, Enfeksiyon ve Devam Eden Ağrı
Morarma, hematom, yara enfeksiyonu veya ağrının devam etmesi mümkündür.
Ağrı nedeniyle ameliyat kararı vermeden önce ağrının gerçekten varikosel kaynaklı olduğundan emin olunmalıdır.
En İyi Varikosel Doktorunun Seçilmesi
Erkek infertilitesi tedavisi yalnızca ameliyat tekniği değil, çiftin üreme planının doğru yönetilmesini gerektirir.
Mikrocerrahi Deneyimi
Doktora kaç mikrocerrahi varikoselektomi yaptığı, kullandığı yaklaşım ve atardamar ile lenf damarlarını nasıl koruduğu sorulmalıdır.
Takip planında sperm analizleri ve nüks ya da yetersiz yanıt yönetimi bulunmalıdır.
Çiftin Birlikte Değerlendirilmesi
Ürolog; kadın doğum veya fertilite ekibiyle birlikte çalışmalı, sperm analizini, yumurtalık rezervini, yumurtlamayı, tüpleri ve üreme yaşını aynı plan içinde değerlendirmelidir.
Erkek için uygun görünen ameliyat, üreme zamanı sınırlı olan bir çift için en doğru ilk adım olmayabilir.
Ameliyat Öncesi Sorular
Doktora şu sorular yöneltilebilir:
- Varikosel muayenede hissediliyor mu?
- Anormal sperm analizi tekrarlandı mı?
- Başka infertilite nedenleri var mı?
- Hangi yöntem neden öneriliyor?
- Mikrocerrahi uygulanıyor mu?
- Gerçekçi iyileşme ihtimali nedir?
- Sperm analizi ne zaman tekrarlanacak?
- Doğal gebelik beklenmeli mi?
- Nüks ve hidrosel riski nedir?
- Ameliyat öncesi sperm dondurmak gerekir mi?
Hakkında oku: Çocuk ve Gençlerde Testis Tozu Tedavisi: Modern Seçenekler
Sonuç
Varikosel sık görülür, ancak her erkekte infertiliteye neden olmaz ve her zaman ameliyat gerektirmez. Cerrahi en çok fizik muayenede hissedilen varikosel, gebelik elde edememe ve anormal sperm analizi birlikte bulunduğunda değerlendirilir.
Yalnızca ultrasonla görülen varikosel veya normal sperm analizi bulunan belirtisiz vakalarda takip genellikle daha uygundur. Ameliyatın etkisi aylar içinde ortaya çıktığı ve gebeliği garanti etmediği için kadın partnerin yaşı ve yumurtalık rezervi de kararın merkezinde olmalıdır.
Varikosel ve Doğurganlık Hakkında Sık Sorulan Sorular
Her varikosel infertiliteye neden olur mu?
Hayır. Varikoseli olan birçok erkek normal doğurganlığa sahiptir. Etki sperm kalitesine ve testis fonksiyonuna göre değişir.
Doğurganlık için ameliyat ne zaman önerilir?
Fizik muayenede hissedilen varikosel, infertilite ve anormal sperm analizi birlikte bulunduğunda değerlendirilir.
Sperm analizi normalse ameliyat gerekir mi?
Doğurganlık amacıyla genellikle gerekmez; kalıcı ağrı veya testis küçülmesi gibi ayrı bir neden bulunabilir.
Sperm analizi ameliyattan sonra ne zaman iyileşir?
Sperm üretim döngüsü nedeniyle iyileşme birkaç ay sürebilir ve tekrarlayan analizlerle izlenir.
Mikrocerrahi embolizasyondan daha mı iyidir?
Mikrocerrahi genellikle düşük nüks ve komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir. Embolizasyon ise seçilmiş hastalarda uygun bir alternatif olabilir.