عندما يُظهر تقييم الرجل وجود دوالي في الخصية مع تحليل سائل منوي غير طبيعي، يظهر سؤال مهم للزوجين:
هل نعالج الدوالي أولًا وننتظر تحسن الحيوانات المنوية، أم نبدأ الحقن المجهري مباشرة؟
لا توجد إجابة واحدة تناسب جميع الأزواج.
ففي بعض الحالات يمكن لإصلاح دوالي الخصية أن يحسن بعض مؤشرات السائل المنوي وقد يسمح بالحمل الطبيعي أو باستخدام علاج أبسط.
وفي حالات أخرى، قد يكون انتظار عدة أشهر بعد الجراحة أقل فائدة من الانتقال مباشرة إلى IVF أو ICSI، خصوصًا إذا كان عمر الزوجة متقدمًا أو مخزون المبيض منخفضًا أو توجد عوامل خصوبة أخرى تحتاج إلى علاج سريع.
ولهذا يجب اتخاذ القرار بناءً على خصوبة الزوجين معًا وليس على Doppler الرجل وحده.
توصي AUA/ASRM بالنظر في إصلاح دوالي الخصية لدى الرجل الذي يحاول الإنجاب عندما تكون الدوالي محسوسة بالفحص السريري، ويوجد عقم وتحليل سائل منوي غير طبيعي. كما توصي بعدم علاج الدوالي غير المحسوسة التي تظهر فقط في التصوير بهدف تحسين الخصوبة.
أولًا: ما المقصود بدوالي الخصية؟
دوالي الخصية Varicocele هي توسع غير طبيعي للأوردة التي تصرف الدم من الخصية.
تظهر غالبًا في الجهة اليسرى بسبب الاختلافات التشريحية في تصريف الأوردة، وقد تكون:
دون أعراض.
مصحوبة بثقل أو ألم في الصفن.
مرتبطة بصغر حجم الخصية في بعض الحالات.
أو مرتبطة باضطراب إنتاج الحيوانات المنوية لدى بعض الرجال.
لكن وجود الدوالي لا يعني تلقائيًا وجود عقم.
وتذكر EAU أن الدوالي توجد أيضًا لدى نسبة من الرجال ذوي الخصوبة الطبيعية، بينما تكون أكثر شيوعًا لدى الرجال الذين لديهم تحليل سائل منوي غير طبيعي أو يعانون من العقم.
لشرح المرض نفسه والجراحة بصورة أوسع يمكن مراجعة دوالي الخصية وتأثيرها على الخصوبة: متى نلجأ للجراحة؟.
Clinical Varicocele أم Subclinical Varicocele؟
هذه من أهم النقاط عند اتخاذ قرار الجراحة.
Clinical Varicocele
هي الدوالي التي يستطيع الطبيب تحسسها أثناء الفحص السريري، سواء عند الراحة أو أثناء Valsalva.
تقسم EAU سريريًا إلى درجات، من دوالي تُحس فقط مع Valsalva إلى دوالي ظاهرة ومحسوسة بوضوح.
Subclinical Varicocele
هي دوالي لا يمكن تحسسها بالفحص وتظهر فقط بواسطة Doppler Ultrasound أو تصوير آخر.
هذه الفئة مختلفة من ناحية قرار علاج الخصوبة.
AUA/ASRM وEAU لا توصي بإجراء Varicocelectomy لمجرد وجود دوالي غير محسوسة على السونار عند تقييم العقم.
إذن:
وجود كلمة Varicocele في تقرير Doppler لا يعني تلقائيًا أن الرجل يحتاج إلى عملية.
هل نحتاج Doppler لكل رجل لديه عقم؟
ليس بالضرورة.
التشخيص السريري يعتمد أساسًا على الفحص.
يصبح Doppler مفيدًا عندما:
يكون الفحص غير واضح.
يصعب تقييم الصفن سريريًا.
يُشتبه بعودة الدوالي بعد عملية سابقة.
أو نحتاج معلومات إضافية عن الخصية والأوعية.
وتشير EAU إلى أن قطر الوريد الذي يتجاوز 3 مم أثناء الوقوف وValsalva مع reflux أطول من ثانيتين يرتبط بالدوالي السريرية المهمة، لكن التصوير يبقى مكمّلًا للتقييم السريري وليس بديلًا عنه.
ما أهم فحص قبل التفكير في الجراحة؟
تحليل السائل المنوي.
يجب أن نعرف ما إذا كانت الدوالي مرتبطة فعلًا باضطراب يمكن أن يكون مهمًا للخصوبة.
يقيّم التحليل:
حجم السائل.
تركيز الحيوانات المنوية.
العدد الكلي.
الحركة.
الشكل.
مؤشرات أخرى حسب المختبر.
ونظرًا لأن النتائج قد تتغير طبيعيًا من عينة إلى أخرى، قد يطلب الطبيب أكثر من تحليل قبل اتخاذ قرار مهم.
يمكن مراجعة أسباب ضعف الخصوبة عند الرجال والفحوصات والعلاج.
كيف يمكن أن تؤثر الدوالي على الحيوانات المنوية؟
الآلية ليست واحدة، لكن من النظريات والبيانات المرتبطة بالدوالي:
ارتفاع حرارة الخصية.
الإجهاد التأكسدي.
تغير التروية والأكسجة.
زيادة تلف DNA في الحيوانات المنوية.
تراجع إنتاج الحيوانات المنوية لدى بعض المرضى.
وقد تظهر النتيجة على شكل انخفاض في:
التركيز.
العدد الكلي.
الحركة.
أو morphology.
لكن تأثير الدوالي يختلف بشدة من رجل لآخر.
هل الجراحة تحسن تحليل السائل المنوي؟
يمكن أن تفعل ذلك لدى الرجل المناسب.
EAU تشير إلى أن إصلاح الدوالي السريرية لدى الرجال المصابين بعقم وتحليل غير طبيعي يمكن أن يحسن بعض semen parameters وفرص الحمل، وتبدو البيانات أقوى فيما يتعلق بتركيز الحيوانات المنوية والعدد مقارنة ببعض المؤشرات الأخرى.
لكن:
تحسن التحليل لا يعني ضمان الحمل.
الحمل يعتمد أيضًا على:
عمر الزوجة.
مخزون المبيض.
الأنابيب.
الإباضة.
الرحم.
مدة العقم.
شدة العامل الذكري.
متى تكون الجراحة أكثر منطقية قبل IVF أو ICSI؟
قد تصبح Varicocelectomy خيارًا جذابًا عندما تجتمع عوامل مثل:
وجود Clinical Varicocele محسوسة.
تحليل سائل منوي غير طبيعي.
عدم وجود سبب ذكري آخر واضح يفسر المشكلة بالكامل.
عمر الزوجة مناسب.
مخزون المبيض جيد.
عدم وجود حاجة ملحة للانتقال مباشرة إلى ART.
وجود فرصة واقعية لأن يؤدي التحسن إلى حمل طبيعي أو IUI.
EAU توصي تحديدًا بعلاج الرجل المصاب بدوالي سريرية وتحليل غير طبيعي وعقم غير مفسر بسبب آخر، خصوصًا عندما يكون لدى الزوجة مخزون مبيض جيد يسمح بالانتظار.
لماذا مخزون المبيض عند الزوجة مهم في قرار جراحة الرجل؟
لأن إصلاح الدوالي ليس علاجًا يعطي نتيجة في الأسبوع التالي.
إنتاج الحيوانات المنوية يحتاج وقتًا.
ثم نحتاج إلى إعادة التحليل ومراقبة التغير، وقد ننتظر فترة إضافية لمحاولة الحمل.
إذا كانت الزوجة شابة ومخزونها جيدًا، قد تكون هذه المدة مقبولة.
لكن إذا كانت:
بعمر متقدم إنجابيًا.
لديها AMH منخفض.
AFC قليل.
سبق أن استجابت بشكل ضعيف للتنشيط.
أو لديها مرض آخر يقلل الوقت الإنجابي.
فقد يكون تأخير IVF عدة أشهر أكثر ضررًا من الفائدة المحتملة للجراحة.
ولهذا تؤكد AUA/ASRM أن تقييم الرجل والمرأة يجب أن يسير بالتوازي.
متى يكون البدء المباشر بـICSI أكثر منطقية؟
قد يميل الفريق إلى ART مباشرة عندما:
عمر الزوجة يجعل الوقت حاسمًا.
مخزون المبيض منخفض.
الأنابيب متضررة.
توجد مشكلة أنثوية تحتاج IVF أصلًا.
العامل الذكري شديد جدًا.
توجد محاولات علاج سابقة فاشلة.
هناك أجنة أو بويضات جاهزة ويصبح تأخير العلاج غير مبرر.
من غير المتوقع أن يحول تحسن بسيط في التحليل الخطة بعيدًا عن ICSI.
في هذه الحالات قد تظل معالجة الدوالي مفيدة لأسباب أخرى، لكن ليس من الضروري أن تسبق دورة IVF الحالية.
هل يجب أن تكون نتيجة التحليل “طبيعية” بعد الجراحة حتى نتجنب ICSI؟
لا.
القرار لا يعتمد على الوصول إلى رقم طبيعي فقط.
قد يتحسن التحليل من عامل ذكري شديد إلى مستوى يسمح باستخدام:
IUI.
IVF التقليدي في حالات مختارة.
أو ICSI مع عدد أفضل من الحيوانات المنوية المتاحة.
وفي حالات أخرى قد يتحسن التحليل ويبقى ICSI هو الخيار الأنسب.
يمكن مراجعة الفرق بين أطفال الأنابيب والحقن المجهري.
متى يظهر أثر العملية؟
يحتاج إنتاج الحيوان المنوي إلى عدة أسابيع، لذلك لا نتوقع نتيجة مباشرة.
عادة تتم إعادة semen analysis بعد عدة أشهر، ثم قد يعاد مرة أخرى حسب النتيجة والخطة.
المقال الأساسي عن الدوالي لدى Safemedigo يوضح أيضًا أن تحسين الخصوبة بعد الإصلاح يحتاج وقتًا، ولذلك يجب حساب هذا الوقت ضمن خطة الزوجين وليس فقط خطة الرجل.
هل نؤجل IVF ستة أشهر بعد الجراحة دائمًا؟
لا.
AUA/ASRM تشير في مناقشة NOA إلى أن إصلاح الدوالي قد يؤخر ART ستة أشهر على الأقل في بعض الحالات، وهو مثال مهم على التكلفة الزمنية للقرار.
حتى في غير حالات azoospermia، لا ينبغي اختيار مدة انتظار ثابتة للجميع.
قد يبدأ بعض الأزواج محاولة طبيعية مؤقتة مع متابعة semen analysis، بينما قد ينتقل آخرون إلى ART بصورة أسرع حسب عمر الزوجة والخطة الإنجابية.
ماذا عن Sperm DNA Fragmentation؟
ترتبط Varicocele بارتفاع Sperm DNA Fragmentation لدى بعض الرجال.
وتشير EAU إلى أن إصلاح الدوالي قد يخفض SDF، ويمكن مناقشة Varicocelectomy لدى بعض الرجال الذين لديهم:
Clinical Varicocele.
ارتفاع DNA fragmentation.
عقم غير مفسر.
أو فشل ART متكرر.
لكن هذا دليل أضعف من المؤشر التقليدي المتمثل في دوالي سريرية + تحليل سائل منوي غير طبيعي.
للمزيد يمكن مراجعة تحليل تجزؤ الحمض النووي للحيوانات المنوية.
هل يحتاج كل رجل لديه دوالي إلى DNA Fragmentation؟
لا.
Semen analysis يبقى الفحص الأساسي.
قد يُناقش DNA fragmentation في حالات مختارة مثل:
فشل متكرر في IVF/ICSI.
ضعف تطور الأجنة.
إجهاض متكرر.
عقم غير مفسر.
أو عندما ستؤثر النتيجة فعليًا في القرار العلاجي.
وجود الدوالي وحده لا يجعل الفحص إلزاميًا.
هل مضادات الأكسدة تعالج الدوالي؟
لا.
مضادات الأكسدة قد تُستخدم في بعض حالات male infertility لأهداف مختلفة، لكن تناولها لا يعيد الأوردة المتوسعة إلى وضعها الطبيعي.
إذا كانت الدوالي نفسها تحتاج علاجًا، فالخيارات الأساسية هي إصلاحها جراحيًا أو أحيانًا عبر إجراءات وعائية مناسبة.
ولا ينبغي أن تتحول المكملات إلى بديل عن تقييم السبب.
ماذا عن الدوالي مع Azoospermia؟
هذه حالة مختلفة وأكثر تعقيدًا.
أولًا يجب التمييز بين:
Obstructive Azoospermia
إنتاج الحيوانات المنوية موجود لكن هناك انسداد يمنع وصولها إلى السائل المنوي.
Non-Obstructive Azoospermia
هناك اضطراب شديد في إنتاج الحيوانات المنوية داخل الخصية.
وجود Varicocele مع NOA لا يعني أن الدوالي هي السبب الوحيد.
يحتاج الرجل عادة إلى:
FSH.
Testosterone.
فحص الخصيتين.
Karyotype عندما يكون indicated.
Y-chromosome microdeletion testing في الحالات المناسبة.
تقييم متخصص قبل تحديد خطة استخراج الحيوانات المنوية.
هل إصلاح الدوالي يعيد الحيوانات المنوية إلى السائل المنوي في NOA؟
قد يحدث لدى بعض الرجال، لكن لا يمكن ضمانه.
AUA/ASRM تنص بوضوح على أنه لا توجد أدلة نهائية تدعم إصلاح Varicocele قبل ART لدى الرجال المصابين بـclinical varicocele وNon-Obstructive Azoospermia.
وقد أشارت بيانات الحالات التي استعرضتها الإرشادات إلى أن ظهور عدد كافٍ من الحيوانات المنوية المتحركة لتجنب surgical sperm retrieval حدث لدى أقلية فقط، مع وجود مشكلة إضافية وهي أن بعض الرجال المصنفين azoospermic يمكن العثور لديهم على حيوانات منوية نادرة عند إجراء بحث مخبري أكثر تفصيلًا دون أي عملية.
لذلك يجب عدم تقديم الجراحة كوسيلة مضمونة لتجنب Micro-TESE.
هل نؤجل Micro-TESE لإجراء عملية دوالي أولًا؟
ليس تلقائيًا.
القرار يعتمد على:
نوع azoospermia.
حجم الخصيتين.
FSH.
الفحوص الجينية.
histology إن كانت معروفة.
عمر الزوجة.
مخزون المبيض.
توقيت OPU.
هل توجد حيوانات منوية مجمدة أم لا.
في بعض الأزواج قد يكون الانتظار مقبولًا.
وفي أزواج آخرين قد يكون الانتقال إلى surgical sperm retrieval + ICSI أكثر منطقية.
يمكن مراجعة استخراج الحيوانات المنوية جراحيًا Micro-TESE.
إذا ظهر sperm بعد عملية الدوالي في حالة NOA، ماذا نفعل؟
إذا ظهرت حيوانات منوية نادرة في القذف بعد الجراحة، قد يناقش الفريق تجميدها.
السبب أن استمرار وجود sperm في العينات اللاحقة غير مضمون.
وهذه النقطة مهمة خصوصًا إذا كان الزوجان يخططان لـICSI لاحقًا.
هل درجة الدوالي تحدد وحدها قرار العملية؟
لا.
Grade الأعلى قد يرتبط باضطراب أكبر في بعض semen parameters، لكن القرار لا يعتمد على الدرجة وحدها.
يجب النظر إلى:
Clinical palpability.
Semen analysis.
الخصوبة الحالية.
الألم.
حجم الخصية.
عمر الزوجة.
عوامل العقم الأخرى.
لا ينبغي أن يتحول “Grade 3” إلى أمر تلقائي بالجراحة إذا كانت الصورة الإنجابية لا تدعم ذلك.
ماذا عن الرجل الذي تحليله طبيعي؟
إذا كان الهدف الوحيد هو تحسين الخصوبة، لا توصي EAU بعلاج الرجل الذي لديه Varicocele لكن semen analysis طبيعي.
قد توجد أسباب أخرى للجراحة مثل الألم المستمر أو مشاكل الخصية، لكن هذا قرار مختلف عن علاج العقم.
هل يمكن الحمل طبيعيًا بعد إصلاح الدوالي؟
نعم لدى بعض الأزواج.
إصلاح الدوالي السريرية عند اختيار المرضى المناسبين يمكن أن يحسن بعض semen parameters وفرص الحمل.
لكن لا توجد ضمانات، لأن الحمل يعتمد على خصوبة كلا الطرفين.
لذلك يجب تحديد نقطة زمنية مسبقًا:
إذا لم يحدث الحمل بعد فترة مناسبة، ما الخطوة التالية؟
بدل الانتظار المفتوح لسنوات.
هل يمكن أن تجعل الجراحة IUI ممكنًا بدل ICSI؟
في بعض الحالات نعم.
إذا كان العامل الذكري متوسطًا وتحسن total motile sperm count بصورة كافية، قد تصبح IUI خيارًا يمكن مناقشته.
لكن هذا يعتمد على:
العدد المتحرك الكلي.
عمر الزوجة.
الأنابيب.
مدة العقم.
عدد المحاولات المناسب.
ولا ينبغي إجراء الجراحة فقط على أمل غير محدد بتجنب ICSI إذا كانت عوامل أخرى ستجعل IVF ضروريًا على أي حال.
ماذا إذا كان الزوجان سيبدآن IVF لأسباب أنثوية أيضًا؟
هذه نقطة عملية جدًا.
إذا كانت الزوجة تحتاج IVF أصلًا بسبب:
انسداد الأنابيب.
انخفاض واضح في المخزون.
عمر متقدم.
فشل علاجات سابقة.
فإن تحسن تحليل الرجل بعد Varicocelectomy قد لا يغير حقيقة أن IVF ما زال مطلوبًا.
عندها يجب أن يسأل الفريق:
هل الفائدة المحتملة من تأجيل الدورة لعلاج الرجل أكبر من تكلفة الوقت الضائع لدى الزوجة؟
هل نعالج الدوالي بعد تجميد الأجنة أو البويضات؟
أحيانًا يمكن فصل الهدفين.
مثلًا، إذا كان عمر الزوجة أو مخزونها يجعل الوقت مهمًا، يمكن في بعض الحالات مناقشة الحفاظ على البويضات أو تكوين الأجنة أولًا، ثم معالجة الدوالي ضمن خطة أطول للرجل إذا كانت هناك فائدة متوقعة.
ليس المقصود أن هذا أفضل للجميع، لكنه يوضح لماذا لا يجب وضع الجراحة وIVF دائمًا في علاقة “إما هذا أو ذاك”.
كيف نقرر عمليًا؟
نميل إلى إصلاح الدوالي أولًا عندما:
الدوالي Clinical ومؤكدة بالفحص.
semen analysis غير طبيعي.
الزوجة أصغر سنًا.
ovarian reserve جيد.
الأنابيب مناسبة.
لا توجد ضرورة واضحة لـIVF من جانب الزوجة.
توجد فرصة لأن التحسن يسمح بالحمل الطبيعي أو علاج أبسط.
نميل إلى IVF/ICSI مباشرة عندما:
reproductive age للزوجة متقدم.
ovarian reserve منخفض.
توجد tubal disease.
يوجد female factor يحتاج IVF.
male factor شديد جدًا.
الوقت مهم بعد علاجات سابقة.
التحسن المتوقع بعد الجراحة لن يغير على الأرجح الحاجة إلى ICSI.
تحتاج الحالة مناقشة خاصة عندما:
يوجد NOA.
DNA fragmentation مرتفع.
حدث recurrent ART failure.
توجد جراحة دوالي سابقة.
توجد عوامل وراثية أو هرمونية.
الخلاصة
السؤال الصحيح عند وجود دوالي الخصية ليس:
“هل العملية تحسن الحيوانات المنوية؟”
بل:
“هل إصلاح الدوالي الآن هو أفضل استخدام للوقت الإنجابي لهذا الزوجين؟”
توصي الإرشادات الحالية بإصلاح الدوالي أساسًا عندما تكون محسوسة سريريًا، ويوجد عقم وتحليل سائل منوي غير طبيعي، بينما لا يُنصح بإجراء العملية لمجرد وجود Subclinical Varicocele في السونار.
وقد يكون الانتظار بعد الجراحة منطقيًا عندما تكون خصوبة الزوجة جيدة، لكنه قد لا يكون الاختيار الأفضل عندما يكون عمرها أو مخزون المبيض أو عوامل أخرى تجعل الوقت حاسمًا.
أما في Non-Obstructive Azoospermia، فلا توجد حتى الآن أدلة نهائية تجعل إصلاح الدوالي خطوة إلزامية قبل ART أو Micro-TESE.
إذا كان لديكما تحليل سائل منوي غير طبيعي مع Varicocele وتفكران بين الجراحة والحقن المجهري، يمكن لسيف ميديجو تنسيق مراجعة فحوص الرجل وعمر الزوجة ومخزون المبيض والتاريخ العلاجي مع فريق الخصوبة والمسالك لتحديد المسار الأكثر منطقية للزوجين دون تأخير غير ضروري. تواصلوا مع سيف ميديجو عبر واتساب.
الأسئلة الشائعة
هل يجب علاج دوالي الخصية قبل الحقن المجهري دائمًا؟
لا. القرار يعتمد على كون الدوالي سريرية، وتحليل السائل المنوي، وشدة العامل الذكري، وعمر الزوجة ومخزون المبيض ووجود أسباب أخرى تستدعي IVF.
كم ننتظر بعد عملية الدوالي قبل إعادة تحليل السائل المنوي؟
عادة يحتاج إنتاج الحيوانات المنوية إلى عدة أشهر، ولذلك يُعاد التحليل بعد فترة يحددها الطبيب وقد يُكرر لاحقًا حسب النتائج وخطة الحمل.
هل الدوالي التي تظهر فقط في Doppler تحتاج عملية لتحسين الخصوبة؟
عادة لا. AUA/ASRM وEAU لا توصي بإصلاح الدوالي غير المحسوسة سريريًا التي تظهر فقط في التصوير بهدف علاج العقم.
هل عملية الدوالي تمنع الحاجة إلى ICSI؟
ليس بالضرورة. قد يتحسن التحليل بما يسمح بالحمل الطبيعي أو علاج أبسط لدى بعض الأزواج، بينما يبقى ICSI ضروريًا لدى آخرين بسبب شدة العامل الذكري أو وجود عوامل أخرى.
هل إصلاح الدوالي يغني عن Micro-TESE عند وجود Azoospermia؟
لا يمكن الاعتماد على ذلك. في Non-Obstructive Azoospermia قد يظهر sperm بعد العملية لدى بعض الرجال، لكن الأدلة غير كافية لضمان ذلك أو لضمان تجنب surgical sperm retrieval.
