İnfertilite değerlendirmesi sırasında rahimde miyom görülmesi hastaların hemen şu soruyu sormasına neden olabilir:
Bu miyom gebeliği engelliyor mu ve IVF öncesinde çıkarılması gerekir mi?
Sadece miyom bulunması bu soruyu cevaplamak için yeterli değildir.
Rahim miyomları veya uterin leiomyomlar, uterus kasından gelişen yaygın ve iyi huylu tümörlerdir.
Fertilite açısından en önemli özellik yalnızca büyüklükleri değil, uterus kavitesiyle olan ilişkileridir.
Uterus kavitesine doğru büyüyen veya kaviteyi bozan miyomların implantasyon ve gebelik üzerinde daha belirgin etkileri olabilir.
Rahmin dış yüzeyine doğru büyüyen miyomların ise fertilite üzerindeki etkisi genellikle çok daha azdır.
Kaviteyi bozmayan intramural miyomlar en tartışmalı gruptur. Bazı çalışmalar IVF sonuçlarının daha düşük olabileceğini göstermektedir ancak her intramural miyomun IVF öncesinde çıkarılmasını destekleyen yeterli kanıt yoktur.
Bu nedenle temel soru:
“Miyom var mı?”
değil,
“Miyom nerede, uterin kaviteyi bozuyor mu, büyüklüğü ve sayısı nedir ve başka infertilite faktörleri var mı?”
olmalıdır.
Rahim Miyomu Nedir?
Miyomlar rahim düz kas hücrelerinden gelişen iyi huylu tümörlerdir.
Birçok kadında hiçbir belirti oluşturmazlar.
Miyomlar:
Çok küçük olabilir.
Uterus anatomisini belirgin bozacak kadar büyüyebilir.
Tek olabilir.
Çok sayıda olabilir.
Olası belirtiler:
Yoğun adet kanaması.
Ara kanama.
Pelvik basınç.
Pelvik ağrı.
Mesane veya barsak üzerinde bası.
Ancak infertilite değerlendirmesinde birçok miyom tamamen tesadüfen saptanır.
Miyomun Yeri Neden Bu Kadar Önemlidir?
Fertilite üzerindeki etki büyük ölçüde endometrial cavity ile ilişkiye bağlıdır.
Submukozal Miyomlar
Uterus kavitesine doğru büyürler.
İmplantasyon ve gebelik üzerinde olumsuz etkisi en iyi gösterilmiş gruptur.
İntramural Miyomlar
Uterus kasının içinde yer alırlar.
Bazıları kaviteyi bozar, bazıları ise bozmaz.
Tedavi kararı açısından bu ayrım çok önemlidir.
Subserozal Miyomlar
Rahmin dış yüzeyine doğru büyürler.
Kavite veya pelvik anatomi bozulmadığında fertiliteyi önemli ölçüde etkilediklerine dair güçlü kanıt yoktur.
FIGO Miyom Sınıflaması Nedir?
FIGO sınıflaması miyomun endometrial cavity ve uterusun dış yüzeyiyle ilişkisini tarif eder.
Basitleştirilmiş şekilde:
Type 0 tamamen kavite içindedir ve saplıdır.
Type 1 miyomun büyük bölümü kaviteye uzanır.
Type 2 miyomun önemli kısmı kas içindedir ancak kaviteye de uzanır.
Type 3 intramuraldır ve endometriuma temas eder.
Type 4 tamamen intramuraldır.
Types 5–7 giderek uterus dış yüzeyine doğru uzanır.
Type 8 serviks gibi farklı lokalizasyonları içerir.
Bu sınıflama hem fertilite açısından önem taşır hem de gerekirse uygulanacak cerrahi yöntemin planlanmasına yardımcı olur.
Miyomlar Fertiliteyi Nasıl Etkileyebilir?
Olası mekanizmalar arasında:
Uterus kavitesini bozmak.
İmplantasyon alanını azaltmak.
Uterin contractility'yi değiştirmek.
Lokal kan akımını etkilemek.
Endometrial environment'ı değiştirmek.
Bazı lokalizasyonlarda tubal ostia'yı etkilemek.
bulunur.
Ancak bu etkilerin önemi miyom tipine göre büyük ölçüde değişir.
Her miyom infertilitenin nedeni olarak kabul edilmemelidir.
Submukozal Miyomlar Gebeliği Etkiler mi?
Bu konuda kanıt en güçlüdür.
Kaviteye uzanan miyomlar embryo implantation ve clinical pregnancy oranlarını azaltabilir.
ASRM, kaviteyi bozan submukozal miyomların histeroskopik olarak çıkarılmasının seçilmiş infertil kadınlarda clinical pregnancy oranlarını iyileştirebileceğine dair makul kanıt bulunduğunu belirtmektedir.
Bu nedenle belirgin submukozal miyom varsa doğal gebelik veya Embryo Transfer öncesinde tedavi sıklıkla tartışılır.
Her İntramural Miyom IVF'yi Etkiler mi?
Hayır.
Kaviteyi bozmayan intramural miyomlar reproductive medicine'ın en tartışmalı alanlarından biridir.
Bazı araştırmalarda daha düşük implantation, pregnancy veya live birth oranlarıyla ilişkilendirilmişlerdir.
Ancak çalışmalar:
Farklı büyüklükleri.
Farklı FIGO tiplerini.
Tek veya multiple miyomları.
Farklı hasta gruplarını.
birlikte değerlendirmektedir.
Birçok çalışma da retrospektiftir.
Bu nedenle her intramural miyomu IVF öncesinde çıkarmak için bilimsel temel yoktur.
Miyomun Büyüklüğü Tek Başına Kararı Belirler mi?
Hayır.
Büyüklük önemlidir ancak lokalizasyon çoğu zaman daha önemlidir.
Küçük fakat kaviteyi bozan bir miyom, daha büyük fakat tamamen dışa doğru büyüyen bir miyomdan fertilite açısından daha önemli olabilir.
Öte yandan çok büyük intramural miyom:
Uterus anatomisini bozuyorsa.
Ciddi semptom oluşturuyorsa.
Oosit toplama sırasında overe ulaşmayı zorlaştırıyorsa.
Veya çok sayıda büyük miyom varsa.
klinik olarak önemli hale gelebilir.
3, 4 veya 5 cm için evrensel bir cerrahi sınır yoktur.
İntramural Miyomlar Hakkında Araştırmalar Ne Söylüyor?
Güncel meta-analizlerde kaviteyi bozmayan intramural miyomların daha düşük pregnancy veya live birth oranlarıyla ilişkili olabileceği gösterilmiştir.
Ancak daha önemli soru şudur:
Miyomu çıkarmak bu sonucu düzeltir mi?
Bu konuda veriler tutarlı değildir.
Bazı yeni observational studies IVF öncesi Myomectomy sonrasında daha iyi sonuçlar bildirirken başka analizlerde belirgin yarar gösterilmemiştir.
Bir durumun kötü sonuçla ilişkili olması, cerrahi olarak çıkarılmasının mutlaka sonucu düzelteceği anlamına gelmez.
Bu nedenle karar kişiselleştirilmelidir.
Subserozal Miyomlar Fertiliteyi Etkiler mi?
Genellikle daha az.
Subserozal miyomlar uterus kavitesinden dışarı doğru büyür.
Fertiliteyi iyileştirmek amacıyla asemptomatik subserozal miyomların çıkarılmasının yararını gösteren güçlü kanıt yoktur.
Ancak şu nedenlerle tedavi gerekebilir:
Ağrı.
Basınç.
Büyük boyut.
Pelvik anatomide bozulma.
Fertilite tek başına çoğu zaman cerrahi nedeni değildir.
Miyomun Kaviteyi Bozup Bozmadığını Nasıl Anlarız?
İlk değerlendirme genellikle Transvajinal Ultrasound ile yapılır.
Ultrasound ile:
Miyom sayısı.
Büyüklüğü.
Lokalizasyonu.
Endometriumla ilişkisi.
değerlendirilebilir.
Bazı vakalarda ek görüntüleme gerekir.
3D Ultrason Ne Zaman Faydalıdır?
Three-dimensional ultrasound, uterus kavitesinin anatomisini ve intramural miyomun endometriuma olan ilişkisini daha net gösterebilir.
Standart ultrasonla cavity distortion net değilse özellikle yararlı olabilir.
Saline Infusion Sonography Ne İşe Yarar?
Bu yöntemde uterus kavitesine sıvı verilirken ultrason yapılır.
Sıvı kaviteyi belirginleştirerek:
Submukozal miyom.
Polip.
Adhesion.
Miyomun kavite içine ne kadar uzandığı.
gibi bulguların değerlendirilmesini kolaylaştırır.
ASRM, Sonohysterography'nin intrauterine pathology için yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu belirtmektedir.
HSG Miyomları Değerlendirmek İçin Yeterli midir?
Genellikle hayır.
HSG uterin cavity'de filling defect veya deformasyon gösterebilir.
Aynı zamanda tüpler değerlendirilirken faydalıdır.
Ancak miyomun lokalizasyonunu ve intramural kısmını ayrıntılı değerlendirmek için en iyi yöntem değildir.
Cerrahi karar yalnızca HSG'ye dayanarak verilmemelidir.
MRI Ne Zaman Gerekir?
Her miyom için MRI gerekmez.
Şu durumlarda yararlı olabilir:
Çok sayıda miyom.
Büyük ve deforme uterus.
Ultrasound anatomisinin net olmadığı durumlar.
Fibroid ile Adenomyosis ayrımının zor olduğu durumlar.
Kompleks cerrahi planlama.
MRI uterus ve miyomların ayrıntılı haritasını sağlar.
Miyom ile Adenomyozis Arasındaki Fark Nedir?
Bunlar farklı hastalıklardır.
Fibroid iyi sınırlı benign kas tümörüdür.
Adenomyosis ise endometrium benzeri dokunun Myometrium içinde bulunmasıdır.
İki durum aynı hastada birlikte olabilir.
Her ikisi de fertiliteyi farklı mekanizmalarla etkileyebilir.
Daha fazla bilgi için Adenomyozis ve İnfertilite: Doğurganlığı ve Tüp Bebek Başarısını Nasıl Etkiler? yazısını inceleyebilirsiniz.
Doğal Gebelik Öncesi Miyom Çıkarılmalı mı?
Her zaman değil.
Miyom:
Submukozal ise.
Veya kaviteyi bozan intramural miyom ise.
Myomectomy daha güçlü şekilde düşünülebilir.
Kaviteyi bozmayan küçük ve asemptomatik bir miyom ise izlem daha uygun olabilir.
Diğer infertilite nedenleri de araştırılmalıdır.
IVF Öncesinde Miyom Çıkarılmalı mı?
Tek bir cevap yoktur.
Karar şu faktörlere bağlıdır:
Lokalizasyon.
Cavity distortion.
Büyüklük.
Sayı.
Semptomlar.
Kadın yaşı.
Ovarian reserve.
Önceki IVF sonuçları.
Dondurulmuş embriyo bulunması.
Oosit toplamada over erişimi.
Cerrahi sonrası iyileşme süresi.
Kaviteyi bozan miyomlar tedavi için daha güçlü adaydır.
Non-cavity-distorting intramural fibroids ise daha bireysel değerlendirme gerektirir.
Myomectomy Öncesinde Oosit Toplanabilir mi?
Seçilmiş hastalarda evet.
Özellikle:
Kadın yaşı ilerliyorsa.
AMH düşükse.
AFC sınırlıysa.
Cerrahi nedeniyle beklemek reproductive opportunity'yi azaltabilecekse.
şu strateji düşünülebilir:
Ovarian stimulation.
Oocyte retrieval.
Embriyo oluşturma.
Embriyo dondurma.
Myomectomy.
İyileşme sonrasında Frozen Embryo Transfer.
Bu yaklaşım her hasta için gerekli değildir ancak reproductive time'ı korumaya yardımcı olabilir.
Ovarian Reserve Neden Önemlidir?
Myomectomy sonrası gebelik veya IVF için bir iyileşme dönemi gerekebilir.
Bu bekleme süresinin değeri her yaşta aynı değildir.
Genç ve ovarian reserve'i iyi olan bir kadında beklemek daha kabul edilebilir olabilir.
Diminished ovarian reserve bulunan bir kadında ise cerrahiden önce oosit veya embriyo korumak daha önemli hale gelebilir.
Daha fazla bilgi için Düşük Over Rezervi: Az Yumurta Düşük Kalite Demek mi ve Ne Zaman IVF Gerekir? yazısını inceleyebilirsiniz.
Miyomlar Nasıl Cerrahi Olarak Çıkarılır?
Cerrahi yöntem lokalizasyon, büyüklük ve sayıya göre belirlenir.
Histeroskopik Myomectomy
Serviksten girilerek yapılır.
Karında kesi gerekmez.
Kaviteye doğru büyüyen miyomlar için en uygun yöntemdir.
Laparoskopik Myomectomy
Karındaki küçük kesilerden yapılır.
Bazı intramural ve subserozal miyomlar için uygun olabilir.
Açık Myomectomy
Çok büyük, çok sayıda veya kompleks miyomlarda gerekebilir.
Amaç yalnızca en küçük kesi değil, miyomu güvenli şekilde çıkarırken uterusu korumaktır.
Her Miyom Histeroskopi ile Çıkarılabilir mi?
Hayır.
Hysteroscopy yalnızca kavite içinde bulunan veya kaviteye uzanan miyomları tedavi edebilir.
Tamamen Myometrium içinde veya uterus dış yüzeyinde olan miyomlar için laparoskopik veya başka cerrahi yaklaşım gerekir.
Myomectomy IVF Başarısını Artırır mı?
Miyom tipine göre değişir.
Kaviteyi bozan miyomların çıkarılması için kanıt daha güçlüdür.
Kaviteyi bozmayan intramural miyomlarda ise veri belirsizdir.
Yeni observational studies bazı hastalarda IVF öncesi Myomectomy sonrası daha yüksek ongoing pregnancy veya live birth bildirmiştir.
Ancak randomize veri yetersiz olduğu için her hastada rutin cerrahi önerilemez.
4 veya 5 cm Miyom Mutlaka Çıkarılmalı mı?
Hayır.
Cerrahiyi zorunlu kılan evrensel bir çap yoktur.
Şunlar değerlendirilmelidir:
Miyom nerede?
Endometriuma temas ediyor mu?
Kaviteyi bozuyor mu?
Kaç miyom var?
Semptom var mı?
Önceki IVF başarısızlıkları var mı?
Oocyte Retrieval zorlaşıyor mu?
Küçük cavity-distorting fibroid büyük subserozal miyomdan daha önemli olabilir.
Birden Fazla Miyom Varsa Ne Olur?
Miyom sayısı da önemlidir.
Birden fazla intramural fibroid uterus anatomisini daha fazla etkileyebilir.
Bazı çalışmalar multiple fibroids ile daha düşük reproductive outcomes arasında ilişki bildirmektedir.
Ancak cerrahi de daha kapsamlı hale gelir.
Olası sonuçlar:
Daha uzun ameliyat.
Daha fazla kan kaybı.
Uterus duvarında daha fazla kesi.
Postoperative adhesions.
Daha uzun iyileşme.
Bu nedenle fayda ve risk birlikte değerlendirilmelidir.
Myomectomy'nin Kendisi Fertiliteyi Etkileyebilir mi?
Evet.
Myomectomy risksiz değildir.
Olası komplikasyonlar:
Kanama.
Enfeksiyon.
Pelvik adezyonlar.
Bazı ameliyatlardan sonra intrauterine adhesions.
Uterin skar.
Gebelik öncesi bekleme süresi.
Bu nedenle cerrahinin net bir gerekçesi olmalıdır.
Histeroskopik Myomectomy Rahim İçi Yapışıklık Yapabilir mi?
Evet.
Özellikle geniş cerrahi alan veya karşılıklı uterin yüzeylerde işlem gerektiğinde intrauterine adhesions gelişebilir.
Bu nedenle seçilmiş hastalarda Embryo Transfer öncesinde uterin cavity yeniden değerlendirilebilir.
Myomectomy Sonrası Ne Kadar Beklemek Gerekir?
Bütün hastalar için tek süre yoktur.
Bekleme süresi:
Cerrahi yönteme.
Uterin insizyon derinliğine.
Miyom sayısına.
Büyüklüğüne.
Uterus duvarının nasıl kapatıldığına.
İyileşmeye.
bağlıdır.
Basit Hysteroscopic Myomectomy sonrası süre daha kısa olabilir.
Derin Laparoscopic veya Open Myomectomy sonrası daha uzun iyileşme gerekebilir.
Miyom Oosit Toplamayı Zorlaştırabilir mi?
Evet.
Büyük miyomlar overlerin anatomik pozisyonunu değiştirebilir.
Bu durumda transvajinal Oocyte Retrieval zor veya daha riskli hale gelebilir.
ASRM, overlere erişimi ciddi şekilde bozan pelvik anatomik deformasyonun, cavity distortion olmasa bile Myomectomy için makul bir neden olabileceğini belirtmektedir.
İlaçlar Miyomu Tedavi Ederek Fertiliteyi Artırabilir mi?
Bazı ilaçlar miyom boyutunu veya kanamayı geçici olarak azaltabilir.
Ancak genellikle uzun dönem fertility-restoring treatment değildir.
Bazı ilaçlar kullanılırken ovulasyon baskılanabilir veya gebelik denenemez.
Bu nedenle fertilite hastasında ilaçların rolü semptom tedavisinden farklıdır.
Bazen cerrahi öncesi kullanılabilir.
Uterine Artery Embolization Uygun mudur?
Uterine Artery Embolization miyomun kanlanmasını azaltarak küçülmesini sağlar.
Ancak gelecekte gebelik isteyen kadınlarda genellikle ilk fertility-preserving seçenek değildir.
Uterus, ovarian function ve pregnancy outcomes açısından endişeler bulunmaktadır.
Gebelik isteyen kadında tedavi gerekiyorsa Myomectomy'nin reproductive track record'u daha güçlüdür.
Radiofrequency Ablation Ne Durumda?
Radiofrequency Ablation seçilmiş miyomlarda kullanılmaktadır.
Tedaviden sonra gebelikler bildirilmiştir ve veriler gelişmektedir.
Ancak fertilite ve uzun dönem Live Birth verileri Myomectomy kadar yerleşmiş değildir.
Gelecekte gebelik planlayan kadınlarda seçenek dikkatle değerlendirilmelidir.
Miyomlar Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığına Neden Olur mu?
Cavity-distorting fibroids önemli structural factor olabilir.
Non-cavity-distorting intramural fibroids için rol daha belirsizdir.
RIF ve fibroid birlikte olduğunda:
Lokalizasyon.
Kavite.
Embriyo.
Kadın yaşı.
Diğer uterin faktörler.
birlikte değerlendirilmelidir.
Her başarısız transfer miyoma bağlanmamalıdır.
Daha geniş değerlendirme için Tekrarlayan Embriyo İmplantasyon Başarısızlığı: Nedenler, Testler ve Gerçekten Yararlı Olanlar yazısını inceleyebilirsiniz.
Miyomlar Düşüğe Neden Olur mu?
Bazı miyomlar, özellikle cavity distortion yapanlar, olumsuz gebelik sonuçlarıyla ilişkili olabilir.
Ancak miscarriage çok sayıda nedene sahip olabilir.
Bütün miyomları yalnızca düşük korkusuyla çıkarmak için yeterli kanıt yoktur.
Miyom Varken Doğal Gebelik Mümkün mü?
Evet.
Birçok kadın miyom varlığına rağmen doğal şekilde gebe kalır.
Fibroid bulunması Infertility anlamına gelmez.
Önemli olan miyomun tesadüfi bir bulgu mu yoksa gerçekten:
Uterin cavity.
Tüpler.
Implantation.
Veya treatment access.
üzerinde etkili mi olduğunu belirlemektir.
Miyom Küçük ve Asemptomatikse Ne Yapılır?
Kaviteyi bozmuyorsa ve başka cerrahi endikasyon yoksa izlem daha uygun olabilir.
Myomectomy her miyom için koruyucu tedavi değildir.
Ayrıca infertilitenin başka açık nedeni varsa, klinik olarak önemsiz miyoma odaklanarak zaman kaybedilmemelidir.
Miyom ve Adenomyozis Birlikte Olabilir mi?
Evet.
Bu durumda hangi hastalığın fertilite üzerinde daha önemli rol oynadığını belirlemek daha zor olabilir.
Myomectomy miyomu çıkarır.
Myometrium içindeki Adenomyosis'i tedavi etmez.
Bu nedenle iki durum ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Cerrahi Kararından Önce Neler Değerlendirilmelidir?
Önemli bilgiler:
Kadın yaşı.
İnfertilite süresi.
Gerektiğinde AMH ve AFC.
FIGO tipi.
Miyom büyüklüğü.
Miyom sayısı.
Cavity distortion.
Semptomlar.
Tüpler.
Semen analizi.
Önceki IVF denemeleri.
Dondurulmuş embriyolar.
Planlanan cerrahi yöntem.
Beklenen iyileşme süresi.
Tek bir ultrasound ölçümünden çok bu bütün tablo önemlidir.
Miyom ve Fertilite Yönetiminde Sık Yapılan Hatalar
Sık hatalar:
Her miyomu infertilite nedeni kabul etmek.
Sadece büyüklüğe göre cerrahi kararı vermek.
Her intramural miyomu IVF öncesinde çıkarmak.
Küçük submukozal miyomu önemsiz görmek.
Gebelik isteyen hastada alternatifleri tartışmadan UAE uygulamak.
Cerrahi öncesinde ovarian reserve ve reproductive time'ı göz ardı etmek.
Kaviteyi bozan miyomu değerlendirmeden Embryo Transfer yapmak.
Myomectomy'yi IVF başarısının garantisi olarak sunmak.
Her implantation failure'ı miyoma bağlamak.
Sonuç
Rahim miyomlarının fertilite üzerindeki etkisi aynı değildir.
Çoğu durumda en önemli faktör miyomun uterin cavity ile ilişkisidir.
Submukozal miyomlar ve kaviteyi bozan intramural miyomlar embryo implantation ve gebelik üzerinde daha güçlü olumsuz etki gösterebilir ve bu nedenle gebelik veya Embryo Transfer öncesinde tedavi edilmeleri daha mantıklı olabilir.
Subserozal miyomların ise yalnızca fertiliteyi artırmak amacıyla çıkarılmasının belirgin yararı gösterilmemiştir.
Kaviteyi bozmayan intramural fibroids en tartışmalı gruptur. Bazı çalışmalarda daha düşük IVF sonuçlarıyla ilişkili olsalar da bütün hastalarda rutin Myomectomy'yi destekleyen yeterli kanıt yoktur.
Bu nedenle karar lokalizasyon, büyüklük, sayı, semptomlar, yaş, ovarian reserve ve önceki tedavilere göre kişiselleştirilmelidir.
Düşük ovarian reserve veya ileri reproductive age bulunan seçilmiş hastalarda önce embriyo oluşturup dondurmak, daha sonra Myomectomy yapmak ve iyileşme sonrası Frozen Embryo Transfer planlamak reproductive time'ı koruyan bir seçenek olabilir.
İnfertilite değerlendirmesi veya IVF öncesinde rahim miyomu saptandıysa, görüntüleme bulgularınızın, miyom lokalizasyonunun ve ovarian reserve'in ön değerlendirmesi için Safemedigo ile WhatsApp üzerinden iletişime geçebilirsiniz.
Sık Sorulan Sorular
Her rahim miyomu infertiliteye neden olur mu?
Hayır. Etki en çok miyomun lokalizasyonu, kaviteyi bozup bozmadığı, büyüklüğü, sayısı ve diğer fertilite faktörlerine bağlıdır.
IVF öncesinde miyom mutlaka çıkarılmalı mı?
Hayır. Kaviteyi bozan miyomlarda tedavi daha güçlü şekilde düşünülür; diğer miyomlarda karar kişiselleştirilir.
4 veya 5 cm miyom ameliyat gerektirir mi?
Her zaman değil. Cerrahi için tek bir büyüklük sınırı yoktur; lokalizasyon ve cavity distortion daha önemlidir.
Miyom ameliyatından önce yumurta toplanabilir mi?
Evet. Özellikle yaş veya düşük ovarian reserve nedeniyle zaman önemliyse seçilmiş hastalarda önce embriyo dondurulabilir.
Miyom varken doğal gebelik olabilir mi?
Evet. Uterin kavite ve diğer reproductive structures etkilenmemişse birçok kadın miyomla doğal olarak gebe kalabilir.
