Endometriozis üreme çağındaki kadınlarda sık görülen bir hastalıktır. Ağrılı adet, kronik pelvik ağrı veya infertilite nedeniyle saptanabileceği gibi bazı kadınlarda belirgin bir şikâyet oluşturmayabilir.
Endometriozis tanısı doğal gebeliğin imkânsız olduğu anlamına gelmez ve her hastanın doğrudan IVF tedavisine başlaması gerektiğini de göstermez.
Buna karşılık ileri yaş, düşük ovarian reserve, tüplerde hasar, erkek faktörü veya daha önce başarısız tedaviler varsa sadece bekleyerek üreme zamanının kaybedilmesi de doğru değildir.
Bu nedenle asıl soru:
Endometriozis infertilite yapar mı?
değil,
Bu hastada doğurganlığı ne kadar etkiliyor ve gereksiz girişim yapmadan veya zaman kaybetmeden hangi tedavi gebelik için en mantıklı yolu sunuyor?
olmalıdır.
ESHRE Endometriosis Guideline; infertilite tedavisinde yaş, ağrı, hastanın tercihleri, önceki ameliyatlar, diğer infertilite faktörleri ve ovarian reserve gibi unsurların birlikte değerlendirilmesini önermektedir.
Endometriozis nedir?
Endometriozis, endometriuma benzeyen dokunun uterus kavitesi dışında bulunmasıdır.
Hastalık:
Overlerde.
Pelvik peritonda.
Uterus arkasındaki bağlarda.
Rektovajinal alanda.
Derin hastalıkta bağırsak veya mesanede.
görülebilir.
Over tutulduğunda ovarian endometrioma oluşabilir.
Endometriozis her hastada aynı değildir. Bir kadında sınırlı yüzeysel hastalık varken diğerinde derin infiltrasyon ve yoğun yapışıklıklar görülebilir.
Endometriozis doğurganlığı nasıl etkiler?
Tek bir mekanizma yoktur.
Pelvik anatominin bozulması
İleri hastalık ve adhesions, over ile fallop tüpü arasındaki anatomiyi bozarak doğal fertilization olasılığını azaltabilir.
Fallop tüpleri
İnflamasyon ve yapışıklıklar tubal fonksiyonu etkileyebilir.
Over tutulumu
Özellikle bilateral endometrioma ve daha önce yapılan ovarian surgery, daha düşük ovarian reserve ile ilişkili olabilir.
İnflamatuvar ortam
Endometriozis; oocyte, sperm, fertilization ve implantation süreçleriyle ilişkili biyolojik değişikliklerle beraber görülebilir.
Ancak teorik mekanizma olması, her mekanizma için kanıtlanmış bir test veya tedavi olduğu anlamına gelmez.
Diğer infertilite faktörleri
Endometriozis çiftin tek problemi olmayabilir.
Aynı anda:
Erkek faktörü.
Düşük ovarian reserve.
Ovulasyon problemi.
Tubal problem.
İleri üreme yaşı.
bulunabilir.
Bu nedenle tüm infertiliteyi endometriozise bağlamak doğru değildir.
Endometriozis ile doğal gebelik mümkün mü?
Evet.
Özellikle:
Yaş daha gençse.
Ovarian reserve uygunsa.
Tüpler fonksiyon görüyorsa.
Semen analizi uygunsa.
Hastalık sınırlıysa.
İnfertilite süresi kısa ise.
birçok kadın doğal yolla gebe kalabilir.
Sadece endometriozis tanısı kişisel gebelik şansını belirlemez.
Fertilite değerlendirmesine ne zaman başlanmalı?
Genel olarak 35 yaş altındaki kadınlarda 12 ay, 35 yaş ve üzerinde 6 ay korunmasız ilişkiye rağmen gebelik olmaması değerlendirme nedeni olabilir.
Ancak endometriozis gibi fertiliteyi etkileyebilecek bilinen bir durum varsa değerlendirme daha erken başlatılabilir.
ASRM de endometriozis ve diğer pelvik faktörlerin infertiliteye katkıda bulunabileceğini ve klinik şüphe bulunduğunda değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.
Hangi testler önemlidir?
Sadece endometriozise odaklanmak yeterli değildir.
Değerlendirme şunları içerebilir:
Kadının yaşı.
İnfertilite süresi.
Adet ve ovulasyon öyküsü.
Gerektiğinde AMH.
Antral Follicle Count.
Pelvik ultrason.
Uygun hastada tubal değerlendirme.
Semen analizi.
Önceki cerrahiler.
Endometrioma varlığı.
Deep endometriosis düşündüren semptomlar.
AMH Testi ve Ovarian Reserve içeriğinden AMH'nin rolü ayrıntılı olarak incelenebilir.
Her hastaya tanısal laparoskopi gerekir mi?
Hayır.
Geçmişte laparoscopy tanı amacıyla daha sık kullanılıyordu.
Bugün yalnızca minimal endometriosis araştırmak için tüm infertil kadınlara rutin laparoskopi önerilmez.
ASRM de şüpheli pelvic pathology veya ayrı bir cerrahi endikasyon bulunmadığında laparoskopinin rutin infertilite değerlendirmesinin parçası olmadığını belirtmektedir.
Günümüzde:
Klinik öykü.
Semptomlar.
Uzman ultrason.
Seçilmiş vakalarda MRI.
önemli rol oynar.
Şiddetli ağrı şiddetli infertilite anlamına gelir mi?
Hayır.
Ağrının şiddeti ile hastalığın anatomik yaygınlığı arasında her zaman doğrudan ilişki yoktur.
Çok ağrısı olan bir hastada sınırlı hastalık, çok az şikâyeti olan başka bir kadında ileri endometriosis olabilir.
Ne zaman doğal gebelik denenebilir?
Süre sınırı belirlenmiş doğal deneme şu durumlarda mantıklı olabilir:
Kadın daha gençse.
Ovarian reserve uygunsa.
Tüpler açıksa.
Semen analizi uygunsa.
Hastalık sınırlıysa.
İnfertilite süresi çok uzun değilse.
Önemli olan belirsiz süre boyunca beklemek yerine planın ne zaman yeniden değerlendirileceğini önceden belirlemektir.
IUI kullanılabilir mi?
Stage I/II endometriosis bulunan seçilmiş kadınlarda, tüpler uygunsa ve severe male factor yoksa ovarian stimulation ile IUI düşünülebilir.
ESHRE, stimulated IUI'nin stage I/II hastalarda expectant management veya stimulation olmadan IUI'ye kıyasla pregnancy rate'i artırabileceğini belirtmektedir.
Ancak yaş, ovarian reserve ve infertilite süresi kaç IUI denemesinin mantıklı olduğunu etkiler.
IVF ne zaman daha mantıklı hale gelir?
Aşağıdaki durumlardan biri veya birkaçı varsa IVF daha uygun olabilir:
İleri üreme yaşı.
Düşük ovarian reserve.
Önemli tubal hasar.
Yoğun pelvic adhesions.
Erkek faktörü.
Daha önce başarısız fertilite tedavisi.
Orta veya ileri endometriosis.
Uygun cerrahiden sonra gebelik oluşmaması.
Daha az etkili yöntemlerle zaman kaybetmenin prognozu azaltması.
IVF endometriozisi tedavi etmez.
Ancak yumurtaların doğrudan toplanması ve laboratuvarda fertilization yapılmasıyla hastalığın bazı anatomik engellerini aşar.
Endometriozis IVF başarısını azaltır mı?
Bazı çalışmalarda endometriosis hastalarında ovarian response veya ART sonuçlarında farklılık bildirilmiştir.
Ancak sonuçlar:
Yaş.
Ovarian reserve.
Hastalık şiddeti.
Önceki cerrahiler.
gibi önemli faktörlerden etkilenir.
Endometriozis IVF'yi etkisiz hale getirmez.
ASRM de özellikle pelvik anatominin bozulduğu orta/ileri hastalıkta IVF'yi etkili bir infertilite tedavisi olarak değerlendirmektedir.
Ovarian Endometrioma nedir?
Endometrioma, endometriozis ile ilişkili ovarian cyst'tir.
Şunlardan biri olabilir:
Unilateral.
Bilateral.
Küçük.
Büyük.
Ağrılı.
Asemptomatik.
Fertilite açısından önemli nokta, hastalığı tedavi etmek ile ovarian reserve'i korumak arasındaki dengenin kurulmasıdır.
Endometrioma IVF'den önce ameliyat edilmeli mi?
Rutin olarak hayır.
Bu, güncel rehberdeki en önemli önerilerden biridir.
ESHRE, yalnızca ART öncesinde live birth oranını artırmak amacıyla ovarian endometrioma cerrahisini rutin olarak önermemektedir.
Mevcut kanıt fayda göstermemekte ve ameliyat ovarian reserve üzerinde olumsuz etki oluşturabilmektedir.
Bu özellikle şu hastalarda önemlidir:
Bilateral endometrioma.
Başlangıçta düşük ovarian reserve.
Daha önce ovarian surgery.
İleri üreme yaşı.
Kalan ovarian dokunun korunmasının kritik olduğu durumlar.
Cerrahi ne zaman yine de uygun olabilir?
Rutin ameliyat önermemek, cerrahinin hiçbir zaman yapılmaması anlamına gelmez.
Aşağıdaki durumlarda değerlendirilebilir:
Önemli ağrı.
Atipik görüntü veya tanısal endişe.
Oocyte retrieval sırasında foliküllere ulaşımın zor olması.
Tedavi gerektiren başka bir cerrahi problem.
Semptomatik deep endometriosis.
ESHRE, ART öncesi endometrioma surgery'nin ağrı kontrolü veya follicle accessibility amacıyla düşünülebileceğini belirtmektedir.
Cerrahi ovarian reserve'i neden azaltabilir?
Endometrioma çıkarılırken normal ovarian tissue da zarar görebilir.
Bunun nedenleri arasında:
Cyst wall ayrılırken ovarian cortex kaybı.
Kanama kontrolü.
Thermal damage.
Tekrarlayan cerrahiler.
bulunur.
AMH özellikle bilateral veya tekrarlayan ovarian surgery sonrasında azalabilir.
ESHRE, severe endometriosis ve özellikle bilateral endometrioma'nın zaten düşük reserve riski taşıdığını, cerrahinin buna ek zarar verebileceğini belirtmektedir.
Endometrioma varken yumurta toplamak tehlikeli mi?
Otomatik olarak değil.
Birçok hastada endometrioma yerinde bırakılarak oocyte retrieval yapılabilir.
Doktor:
Kistin yerini.
Boyutunu.
Etrafındaki folikülleri.
Overe ulaşımı.
Kistin delinme ihtimalini.
Semptomları.
Görüntü özelliklerini.
değerlendirir.
Tekrarlayan ovarian surgery konusunda neden dikkatli olunmalı?
İkinci veya üçüncü ovarian surgery daha fazla sağlıklı ovarian tissue kaybına neden olabilir.
İleri endometriosis ve daha önce infertilite cerrahisi bulunan bazı kadınlarda sadece fertilite amacıyla yeniden ameliyat olmak yerine IVF'ye geçmek daha uygun olabilir.
ASRM de daha önce cerrahi uygulanmış stage III/IV hastaların bir bölümünde IVF'nin repeat surgery'den daha mantıklı olabileceğini belirtmiştir.
Endometriozis varsa yumurta dondurulmalı mı?
Her hastada değil.
Fertility preservation özellikle şu durumlarda tartışılabilir:
Severe disease.
Bilateral endometrioma.
Planlanan ovarian surgery.
Önceki over cerrahileri.
Gebeliğin ertelenmesi.
ESHRE, severe endometriosis ve özellikle bilateral endometriomaların düşük AMH ve premature ovarian insufficiency açısından daha yüksek risk taşıdığını belirtirken, tüm hastalara otomatik egg freezing önerisi için kanıtın yeterli olmadığını da vurgulamaktadır.
Hormon tedavisi doğal gebelik şansını artırır mı?
Combined oral contraceptives, progestins ve GnRH agonists ağrı kontrolünde etkili olabilir.
Ancak kullanıldıkları dönemde ovulasyonu veya üreme fonksiyonunu baskılarlar.
Bu nedenle hormon tedavisini doğal gebelik oranını artıran bir infertilite tedavisi olarak görmek doğru değildir.
Ağrı tedavisi ile infertilite tedavisi aynı hedef değildir.
IVF öncesi suppression gerekir mi?
Uzun süreli GnRH agonist suppression eski çalışmalar nedeniyle geçmişte daha sık uygulanmıştır.
Güncel ESHRE rehberi, live birth oranını artırmak amacıyla prolonged GnRH agonist pretreatment'ı ART öncesinde rutin olarak önermemektedir çünkü fayda belirsizdir.
COC veya progestogen pretreatment için de live birth avantajını destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Dolayısıyla:
“Endometriozisin var, IVF'den önce mutlaka birkaç ay suppression gerekir”
her hasta için geçerli değildir.
Birkaç embriyo transferi başarısız olursa?
Endometriozisi otomatik olarak tek neden kabul etmek yerine tüm vaka yeniden değerlendirilmelidir.
ASRM'nin 2026 RIF görüşü, endometriosis ve adenomyosis'in RIF hastalarında görülebileceğini ancak ideal tanı ve tedavi konusunda yüksek kaliteli kanıtların sınırlı olduğunu belirtmektedir.
Bilinen veya şüpheli endometriosis/adenomyosis ve RIF bulunan seçilmiş hastalarda embryo transfer öncesi GnRH agonist ve/veya aromatase inhibitor düşünülebilir, ancak bu her transfer için rutin tedavi değildir.
Bkz. IVF Sonrası Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı.
Endometriozis ve Adenomyozis aynı şey mi?
Hayır.
Endometriozis
Endometriuma benzeyen doku uterus dışında bulunur.
Adenomyozis
Endometriuma benzeyen doku uterusun kas tabakası Myometrium içinde bulunur.
İki hastalık birlikte görülebilir ancak aynı değildir.
Endometriozis implantasyon başarısızlığı yapar mı?
Bazı hastalarda implantation probability daha düşük olabilir.
Ancak endometriosis bulunan bir kadındaki her başarısız embryo transfer bu hastalığa bağlanmamalıdır.
Şunlar ayrıca incelenmelidir:
Oocyte age.
Embriyo gelişimi.
Biliniyorsa embryo ploidy.
Transfer tekniği.
Uterin kavite.
Endometrium hazırlığı.
Adenomyosis.
Diğer faktörler.
Endometriozis nedeniyle PGT-A gerekli mi?
Hayır.
Endometriosis tek başına otomatik PGT-A endikasyonu değildir.
Kararda:
Yaş.
Embriyo sayısı.
Reproductive history.
Genetik endikasyon.
Testten beklenen klinik yarar.
değerlendirilmelidir.
PGT-A endometriosis tedavisi olarak sunulmamalıdır.
Endometriozis düşük riskini artırır mı?
Bazı gözlemsel çalışmalar endometriosis ile bazı olumsuz gebelik sonuçları arasında ilişki bildirmiştir.
Ancak bireysel risk değişir ve endometriozis tanısı düşük olacağı anlamına gelmez.
Tekrarlayan gebelik kaybı varsa ayrı bir Recurrent Pregnancy Loss değerlendirmesi yapılmalıdır.
Doğal deneme, cerrahi, IUI ve IVF arasında nasıl karar verilir?
Tek formül yoktur.
Doğal deneme daha uygun olabilir:
Yaş uygunsa.
İnfertilite süresi kısa ise.
Ovarian reserve iyiyse.
Tüpler çalışıyorsa.
Semen analizi uygunsa.
Hastalık sınırlıysa.
IUI düşünülebilir:
Minimal/mild hastalık varsa.
Tüpler açıksa.
Severe male factor yoksa.
Yaş sınırlı sayıda denemeye izin veriyorsa.
Cerrahi daha önemli olabilir:
Şiddetli ağrı varsa.
Önemli anatomik sorun varsa.
Tanısal şüphe varsa.
Foliküllere erişim zor olacaksa.
Fertilite dışında cerrahi endikasyon varsa.
IVF daha verimli olabilir:
Yaş ilerliyorsa.
Ovarian reserve düşükse.
Tüpler hasarlıysa.
Male factor varsa.
Hastalık ileri ise.
Önceki tedaviler başarısızsa.
Cerrahi sonrası gebelik oluşmadıysa.
Daha fazla zaman kaybı prognozu azaltacaksa.
Karar vermeden önce hangi bilgiler önemlidir?
Mümkün olduğunca şu bilgiler bilinmelidir:
Kadın yaşı.
AMH/AFC.
Endometrioma boyutu ve yeri.
Unilateral veya bilateral olması.
Önceki ovarian surgery sayısı.
Tüpler.
Ağrı şiddeti.
Deep endometriosis.
Adenomyosis ihtimali.
Semen analizi.
İnfertilite süresi.
Önceki IVF sonuçları.
Bunlar yalnızca kist boyutundan daha önemlidir.
Büyük Endometrioma her zaman önce ameliyat edilmeli mi?
Hayır.
Boyut değerlendirmede önemlidir ancak tek karar faktörü olmamalıdır.
Daha eski rehberlerde 4 cm gibi eşikler daha sık kullanılırken, güncel ESHRE yaklaşımı symptoms, ovarian reserve, previous surgery, follicle accessibility, diagnostic concern ve hasta tercihine daha fazla ağırlık vermekte ve yalnızca ART başarısını artırmak amacıyla rutin surgery önermemektedir.
Endometriozis infertilitesinde en sık yapılan hata
Her hastayı aynı algoritmaya sokmaktır:
Kist = ameliyat.
veya:
Endometriozis = hemen IVF.
veya:
Endometriozis = her transferden önce aylarca suppression.
Bunların hiçbiri herkese uygulanabilecek bir kural değildir.
Tedavi çoğu zaman iki önemli hedef arasında denge gerektirir:
hastalığı ve ağrıyı kontrol etmek, aynı zamanda ovarian reserve, fertilite ve üreme zamanını korumak.
Sonuç
Endometriozis; adhesions, tubal dysfunction, ovarian disease, endometrioma ve başka biyolojik mekanizmalar üzerinden fertiliteyi etkileyebilir.
Ancak doğal gebeliği imkânsız hale getirmez ve her hastanın IVF'ye ihtiyacı olduğu anlamına gelmez.
Tedavi seçimi yaş, infertilite süresi, ovarian reserve, tubal status, semen sonuçları, hastalık şiddeti, ağrı, endometrioma, previous surgery ve önceki fertilite tedavilerine göre yapılmalıdır.
ESHRE'nin en önemli güncel mesajlarından biri şudur: Ovarian endometrioma, yalnızca IVF live-birth oranını artırmak amacıyla rutin olarak ameliyat edilmemelidir. Kanıtlanmış bir başarı artışı yoktur ve surgery ovarian reserve'i azaltabilir. Buna karşılık ağrı, follicle accessibility veya diagnostic concern gibi seçilmiş nedenlerle cerrahi uygun olabilir.
Endometriozis veya ovarian endometrioma tanınız varsa ve gebelik ya da IVF planlıyorsanız Safemedigo; ultrason, AMH, önceki cerrahiler ve fertilite sonuçlarının uzman ekip tarafından değerlendirilmesini koordine ederek doğal deneme, aşamalı tedavi, cerrahi veya IVF seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğunu netleştirmenize yardımcı olabilir. Safemedigo ile WhatsApp üzerinden iletişime geçin.
Sık Sorulan Sorular
Endometriozis gebeliği tamamen engeller mi?
Hayır. Birçok kadın doğal yolla gebe kalabilir. Şans yaş, ovarian reserve, tüpler, semen faktörleri ve hastalık yaygınlığına göre değişir.
Endometrioma IVF'den önce çıkarılmalı mı?
Rutin olarak hayır. ESHRE, yalnızca ART başarısını artırmak amacıyla ameliyatı önermemektedir çünkü canlı doğum faydası gösterilmemiştir ve ovarian reserve zarar görebilir.
Ne zaman IVF beklemekten daha iyi bir seçenek olur?
İleri yaş, düşük ovarian reserve, tubal damage, male factor, ileri hastalık, başarısız önceki tedaviler veya üreme zamanının kritik olduğu durumlarda IVF daha mantıklı olabilir.
IVF öncesi birkaç aylık suppression gerekli mi?
Her hastada değil. ESHRE, yalnızca live birth oranını artırmak amacıyla prolonged GnRH agonist pretreatment'ı rutin olarak önermemektedir çünkü fayda belirsizdir.
Adenomyozis ile Endometriozis aynı hastalık mı?
Hayır. Endometriozis uterus dışında bulunurken adenomyozis uterus kası içinde bulunur. Birlikte görülebilirler ancak klinik olarak farklı durumlardır.
